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Neuropathischer Schmerz

Der neuropathische Schmerz ist ein chronischer, nicht maligner Schmerzzustand, der durch Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems hervorgerufen wird. Er unterscheidet sich vom nozizeptiven Schmerz (wie z. B. dem Polyarthritis-Schmerz, den meisten Tumorschmerzen) und von akuten Schmerzzuständen (wie z. B. dem postoperativen Schmerz). Beim chronischen Schmerz ist die Schmerzerzeugung und -fortleitung insofern verändert, als dass der Schmerz leichter fortgeleitet und bei geringeren Reizen empfunden wird. Die Ursachen des chronischen Schmerzes liegen, im Gegensatz zum akuten Schmerz, meist im Verborgenen, sodass der Schmerz noch lange, nachdem das auslösende Schmerzereignis geheilt wurde, empfunden wird. Neuropathische Schmerzen können grob in solche peripherer und solche zentraler Natur eingeteilt werden, wobei diese scharfe Trennung nicht wirklich zutrifft. Der neuropathische Schmerz entsteht durch eine Schädigung des peripheren und/oder zentralen Nervensystems (ZNS) und führt zu einer gestörten Schmerzverarbeitung.
Der neuropathische Schmerz bleibt auch dann noch bestehen, wenn keine Gewebeschädigung mehr vorliegt. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zum nozizeptiven Schmerz, der verschwindet, wenn der schmerzhafte Reiz nicht mehr besteht und die Läsion verheilt ist.

Der neuropathische Schmerz wird durch eine Vielzahl verschiedener Mechanismen verursacht, wobei jedes Jahr neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie hinzukommen. Eine zentrale Rolle spielen die Na+- und Ca++-Kanäle der Neurone, die die Generierung und Fortleitung der Aktionspotenziale und damit der Schmerzsignale gewährleisten. Auf zentraler Ebene erfolgt eine ganze Kaskade von Ereignissen, wie z. B. die Aktivierung anderer Ionenkanäle (metabotrope und ionotrope), die zu einem Anstieg der N-Methyl-D-Aspartate (NMDA)-Rezeptorensensitisierung führt. Es werden vermehrt NMDA-Rezeptoren exprimiert, die Glutamatspiegel steigen (erregender Transmitter) und es wird vermehrt Substanz P freigesetzt. Die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Glutamat und Aspartat aktiviert auf spinaler Ebene die NMDA-Rezeptoren. Die überschießende Aktivierung der NMDA-Rezeptoren führt zur neuronalen Sensitisierung im Rückenmark und hier besonders bei den aufsteigenden Bahnen der sensorischen Hinterwurzeln. Die zentrale Sensitisierung ist ein wichtiges Element des neuropathischen Schmerzes. Diese wird durch den kontinuierlichen Input verzögerter oder veränderter C-Fasern aufrechterhalten, die ihre Fehlinformationen ans ZNS fortleiten und somit die zentralen Neurone übererregbar machen. Somit ist es in Folge möglich, dass diese Neurone auch ohne stimulierenden Input Aktionspotenziale feuern.

Möglicherweise wird dieses Fehlverhalten unter anderem durch die vermehrte Expression von Na+-Kanälen aufrechterhalten. Als Langzeiteffekt dieser veränderten Neurone resultiert eine erniedrigte Schmerzschwelle für die Schmerzwahrnehmung. Eine andere Ursache stellt die unter normalen Umständen nicht zu findende Interaktion zwischen sympathischem Nervensystem und den verletzten primären Afferenzen dar, die plötzlich überempfindlich auf die Freisetzung von Norepinephrin durch postganglionäre sympathische Neurone werden. Dies findet sowohl auf Höhe der absteigenden Bahnen des Mittelhirns und Hirnstamms zur Hinterhornwurzel statt, als auch möglicherweise direkt in einem gemischten peripheren Nerv. Der Schmerz wird durch eine Vielzahl verschiedener Neurotransmitter und neuronal aktiver Substanzen vermittelt, wie z. B. ADP und ATP des noradrenergen Systems.
Das Schmerzerleben hat sehr unterschiedliche Zeichen und Symptome, die sich in Anzahl und Intensität über die Zeit verändern können. Paradoxerweise schildern die Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine Abnahme oder Störung der akuten Schmerzwahrnehmung bei gleichzeitiger Zunahme des neuropathischen Schmerzes. Die typischen Symptome neuropathischer Schmerzen werden als Kribbeln, Brennen, einschießend, elektrisierend oder ausstrahlend beschrieben (siehe Tabelle 1). Man unterscheidet dabei „Positiv“-Symptome und „Negativ“-Symptome.

Positiv-Symptome gehen mit einer Übererregbarkeit der Neurone einher und sind meist besonders unangenehm. Negativ-Symptome umfassen den Verlust der Neuronenfunktionen, wie z. B. Taubheitsgefühl, verminderten Vibrationssinn, Kälteempfinden, Eingeschnürtsein und komplette Analgesie. Charakteristischerweise kommen beim neuropathischen Schmerz Positiv- und Negativ-Symptome gleichzeitig oder alternierend vor. Ein ständiger dumpfer Schmerz kann jedoch auch von einem nur manchmal einsetzenden hellen Schmerz überlagert werden. Häufig wird die Schädigung peripherer Nerven durch Schmerzlokalisation in Körperregionen wahrgenommen, die von diesen Nerven versorgt werden. Der Schmerz kann auch durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize ausgelöst werden, wie das leichte Bestreichen der Haut oder kaum spürbare Berührung (Allodynie und Hyperalgesie). Unprovozierte Empfindungen und Kribbeln ohne Stimulus werden als Parästhesie bezeichnet.

Im Fall der diabetischen Neuropathie, die klassischerweise mit neuropathischen Schmerzen vergesellschaftet ist, zeigt sich typischerweise nicht nur eine Schädigung der dick myelinisierten Nervenfasern (verantwortlich für die Fortleitung des Vibrationssinnes), sondern auch vorwiegend der dünnen Fasern, die den Schmerz und die Temperatur vermitteln. Deshalb findet man bei der diabetischen Neuropathie das gleichzeitige Vorhandensein von Positiv- und Negativ-Symptomen, wie z. B. den Verlust des Kalt-Warm-Empfindens, der Zwei-Punkte-Diskrimination, des Berührungs- und des Vibrationssinns (Pallhypästhesie).

Symptome:

•Kribbeln
•Brennen
•einschießender Schmerz
•lancierender Schmerz
•elektrisierender Schmerz
•ausstrahlender Schmerz
•schmerzhafte Kälte
•ringartige Schmerzen
•Ameisenlaufen


Typische Beispiele für Erkrankungen mit neuropathischem Schmerz sind:

•postherpetische Neuralgie
•diabetische Polyneuropathie
•HIV-assoziierte Polyneuropathie
•Chemotherapie-induzierte Neuropathie
•Post-Insultschmerz
•Trigeminusneuralgie
•komplex regionales Schmerzsyndrom I und II
•spinale Traumen
•genetische Prädisposition
•Infektionen (virale, bakterielle, wie z. B. Lyme-Borreliose)
•autoimmunitär entzündlich
•Engpasssyndrome

Bekanntermaßen ist die Behandlung des nozizeptiven Schmerzes einfacher und erfolgreicher als die des neuropathischen Schmerzes, die oft schwierig und kontrovers ist. Eine ursachenorientierte Wahl der Therapie wäre, den Schmerz an seinem Entstehungsort zu behandeln. Ziel der Behandlung sollte es sein, die zu Grunde liegende Ursache zu beseitigen und, so weit dies möglich ist, Schmerzfreiheit zu erreichen. Falls dies nicht möglich sein sollte, so sollte doch versucht werden, den Schmerz auf ein für den Patienten akzeptierbares Niveau zu reduzieren, sodass die Lebensqualität bestmöglich wiederhergestellt wird. Die Behandlungsstrategien beinhalten sowohl pharmakologische als auch nichtpharmakologische Vorgehensweisen. Die Wahl der richtigen Schmerzmedikation orientiert sich an der Ausprägung des Schmerzes (peripher oder zentral), den vorherrschenden Symptomen und den tageszeitlichen Schwankungen. Anstelle einer reinen Bedarfsmedikation sollte immer eine kontinuierliche Therapie stehen, die anhand der Eintragungen in einem zu führenden Schmerztagebuch adaptiert wird. Häufig verstärken sich die Symptome zur Nacht und führen zu ausgeprägten Schlafstörungen, die ebenso pharmakologisch behandelt werden müssen. Da häufig Medikamentenkombinationen zur Anwendung kommen, sollte bei der Therapieadaption immer nur ein Medikament oder eine Medikamentenklasse geändert werden und der Umstellung genügend Zeit eingeräumt werden. Anderenfalls herrscht sowohl beim Patienten als auch beim Therapeuten Unklarheit über Ursache und Wirkung einer Umstellung.

Trotz allen Bemühungen zur Vereinheitlichung der Behandlung neuropathischer Schmerzen gibt es immer noch wenig Konsens über die optimalen Behandlungsmethoden. Dies zeigt sich leider auch in der Praxis der Verschreibungsgewohnheiten der Ärzte in Bezug auf den neuropathischen Schmerz. Denn ca. 2/3 der zur Behandlung des neuropathischen Schmerzes verschriebenen Medikamente (NSAR, Aspirin, Paracetamol etc.) sind in dieser Indikation erwiesenermaßen unwirksam. Es wurden zwar nationale und internationale Leitlinien veröffentlicht, die jedoch wenig in die Praxis umgesetzt wurden. Für die häufigste Verschreibungsgewohnheit, nämlich die Verschreibung der Kombination verschiedener Analgetika, gibt es so gut wie keine Studien. Sehr wenig ist auch über die Interaktionen der Kombinationstherapie mit anderen Medikamenten bekannt, denn die Mehrzahl der Patienten mit neuropathischen Schmerzen hat eine hohe Komorbidität. Mit am wichtigsten für eine erfolgreiche Schmerztherapie ist es, vor dem Therapiebeginn mit dem Patienten das Therapieziel zu definieren. Somit können Missverständnisse vermieden und Enttäuschungen in Grenzen gehalten werden.

Medikamentöse Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz:

(+++ sehr gut geeignet, ++ gut geeignet, + mäßig geeignet, (+) in Einzelfällen geeignet, – ungeeignet)

Nichtopioid-Analgetika
Opioid-Analgetika ++
Antidepressiva +++
Antikonvulsiva +++
Kortikosteroide (+)
Lokalanästhetika +
Neuroleptika +

Antiepileptika:
Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, Phenytoin, Topiramat, Valproinsäure

Opioide:
Fentanyl, Hydromorphon, Morphin , Oxycodon, Tramadol

Trizyklische Antidepressiva:
Amitriptylin, Clomipramin Hydrochlorid, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin

Selektive Serotonin-Re-uptake-Inhibitoren und Mischpräparate

Citalopram, Trazodon, Fluoxetin, Paroxetin, Bupropion, Duloxetin, Venlafaxin