Seit den Publikationen von Isler (1982) und Kudrow (1982) ist allgemein bekannt, dass häufiger/täglicher Schmerzmittelgebrauch in Zusammenhang mit Dauerkopfschmerzen ("chronic daily headache") stehen kann und dass eine Detoxifikation zu einer Besserung der Schmerzsymptomatik führt. Kudrow (1982) konnte zeigen, dass Detoxifikation und Amitryptiline den besten Therapie-Outcome ergab. Die Detoxifikation alleine aber sogar besser abschnitt als die Schmerzmitteleinnahme unter Amitryptilin-Therapie. Dass heißt der Detoxifikation bei schmerzmittelinduziertem Kopfschmerz kommt eine zentrale Bedeutung zu, sie kann durch Antidepressiva wie Amitryptilin unterstützt werden, aber die ständige Schmerzmitteleinnahme unter Antidepressiva führt zu keiner signifikanten Verbesserung! Kopfschmerzen sind eine zunehmende "Volkskrankheit" und nur ein kleiner Teil der Patienten konsultiert wegen seiner Kopfschmerzen den Arzt. Selbstmedikationen mit schmerzstillenden Mittel sind häufig.

Die genaue Prävalenz des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch in der Bevölkerung ist weiterhin nicht bekannt, weil sie in klassischen epidemiologischen Querschnittsstudien nicht bestimmt werden kann. Nach der IHS-Klassifikation ist es nämlich als Voraussetzung für die Diagnosestellung, dass nach Absetzen der übergebrauchten Medikation der Kopfschmerz innerhalb von 2 Monaten abklingt oder zu seinem früheren Muster zurückkehrt.
Unter dieser Voraussetzung und auf Basis der vorliegenden Studien kann lediglich von einem wahrscheinlichen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch ausgegangen werden, der sich allerdings nach bisherigen Daten nicht einmal in der Hälfte der Fälle dann auch als solcher bestätigt (Boe et al. 2009, Sances et al. 2010).
Die Prävalenz in Deutschland wird auf 0,2–1 % geschätzt (Katsarava u. Diener 2008, Straube et al. 2010). In Norwegen wurde eine Inzidenz von 0,72 auf 1.000 Personenjahre ermittelt (Hagen et al. 2012).
Studien speziell zum Triptanübergebrauch und triptaninduzierten Kopfschmerz gibt es nur wenige.

– 1 - 3 % in der Allgemeinbevölkerung (Lebenszeitprävalenzen) weisen einen täglichen Gebrauch von Schmerzmitteln auf. Damit ist der Missbrauch von Schmerzmitteln häufiger als von Tranquilizern (Fritsche et al., 2000).
– Etwa 10 bis 21 % der Kopfschmerzpatienten weisen eine zu häufige Einnahme von Schmerz- und oder Migränemittel mit einem :{Medikamenteninduzierten Kopfschmerz (MIKS)==IndikationenMedikamenteninduzierter"target="_blank"} auf (Fritsche et al., 2000).
– Vor allem betroffen sind PatientInnen, die an einer Migräne oder einem Spannungskopfschmerz bzw. an einer Kombination gelitten haben (Haag et al., 1999).
– Von den Patienten, die sich in einem spezialisierten Zentrum einem Schmerzmittelentzug unterzogen, hatten 71 % primär eine Migräne ohne Aura, 11,4 % Migräne ohne Aura und Spannungskopfschmerz, 9,7 % Migräne mit/ohne Aura und 7,9 % primär einen episodischen Spannungskopfschmerz (Relja et al., 2004).
– PatientInnen die unter einem sogenannten "chronic daily headache (CDH)" leiden, haben in 25 bis 75 % einen Medikamenteninduzierten Kopfschmerz (Heinz et al., 1999).

– Das durchschnittliche Alter des Patienten mit Schmerzmittelinduziertem Dauerkopfschmerz beträgt 40 Jahre.
– Die Patienten weisen im Durchschnitt eine 15 jährige primäre Kopfschmerzanamnese auf und haben etwa eine 5 jährigen MIKS bis sie ein entsprechendes Zentrum aufsuchen (Fritsche et al., 2000).

– Beim Schmerzmittelinduzierten Kopfschmerz kommt es schließlich zu einem sogenannten vermischten Kopfschmerz.
– Die Symptomatik lässt sich nicht mehr eindeutig einer Migräne oder einem Spannungskopfschmerz zuordnen.
– Der Schmerz wird schließlich zu einem fast ständigen Begleiter.
– Meist handelt es sich um einen dumpf-drückenden Dauerkopfschmerz, der bereits morgens vorhanden ist und den ganzen Tag anhält (Haag et al., 1999).

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft nahm 1988 erstmals die Kategorie Kopfschmerz durch Substanzgebrauch oder Exposition in die Klassifikation für Kopfschmerzen auf.

1. Tägliche Einnahme bestimmter Substanzen über mindestens 3 Monate (in den neueren Kriterien genügt schon eine Schmerzmitteleinnahme an 10 Tagen im Monat)
2. Minimaldosis des Präparates (siehe Ergotamin-, Analgetika- und Triptan-Kopfschmerz)
3. Kopfschmerz chronisch (15 oder mehr Tage pro Monat)
4. Kopfschmerz verschwindet innerhalb eines Monats nach Absetzen der Substanz

Der Übergebrauch ist definiert als Einnahme an ≥ 10 Tage für Ergotamin, Triptan, Opioid, Schmerzmittelmischpräparate und/oder Kombination von Akutmedikamenten sowie Einnahme an ≥ 15 Tage für Analgetika.

– Ergotamin mindestens 2 mg oral/die oder 1 mg rektal/die
– Diffus pulsierend, unterscheidet sich vom Migräne-Kopfschmerz durch Fehlen von Kopfschmerzattacken und/oder fehlende Begleitsymptome

Diagnostische Kriterien:

1. Der Kopfschmerz zeigt zumindest eines der folgenden Merkmale:
chronischer Kopfschmerz (≥ 15 Tage/Monat), drückende beengende Qualität, leichte oder mittlere Intensität, beidseitige Lokalisation.
B. Ergotamineinnahme an > 10 Tage/Monat regelmäßig über ≥3 Monate.
C. Verschlechterung der Kopfschmerzen während des Ergotaminübergebrauchs
D. Der Kopfschmerz kann innerhalb von 2 Monaten nach Beendigung der Ergotamineinnahme wieder zu seinem früheren Auftretensmuster zurück führen.

– Mindestens 5 g Aspirin pro Monat oder das Äquivalent eines anderen vergleichbaren Analgetikums
– Mindestens 100 Tabletten eines Kombinationspräparates pro Monat
– Ein oder mehrere narkotische Analgetika

– Mehr als 15 Einzeldosen eines Triptans pro Monat

– Analgetische Mischpräparate (analgetische Monosubstanzen führen selten zu Dauerkopfschmerzen)
– Mutterkornalkaloide
– Migränemittel, die Tranquilizer oder Codein enthalten

Missbräuchliche Einnahme von Schmerzmitteln bei Schmerzmittelinduziertem Kopfschmerz (Relja et al., 2004):

Analgetische Kombinationspräparate 39, 5 %
Reine Analgetika 38,6 %
Triptane 11,4 %
Ergotaminprärparate 10,5 %

– Der derzeitige Wissensstand reicht derzeit noch nicht aus, um einen völlig gesicherten Pathomechanismus der Abhängigkeit von Kopfschmerzmitteln zu präsentieren (Heinz et al., 1999).
– Allerdings gibt es Hinweise, dass einige Kopfschmerzmittel stimmunsaufhellende Wirkungen haben und Hypothesen, dass die chronische Schmerzmitteleinnahme zu einer Aktivierung inhibitorischer serotonerger Autorezeptoren und zu einem intrasynaptischen Serotoninmangel führt (Heinz et al., 1999).
– In diesem Zusammenhang ist die hohe Komorbidität von depressiven Störungen und Angststörungen bei chronischen Kopfschmerzen ebenfalls von Interesse.
– Die Wirkung von Amitriptylin könnte diese Schmerzmittelinduzierten serotonergen Veränderungen antagonisieren, damit wäre auch die klinische Verbesserung unter Amitryptilin erklärbar.
– An weiteren neuropathophysiologischen Mechanismen werden Endorphin-Supression, zentrale Opiatrezeptorveränderungen, beeinträchtigte Supression oder Downregulation des teilweise oder abnormal unterdrückten antinozizeptiven Systems, Aktivierung von nociceptiven "on-Zellen" in der ventralen Medulla ablongata, die ihrerseits nozizeptive Reflexe bahnen, diskutiert.

– Das Bild einer Schaukel kann den Mechanismus des Schmerzmittelinduzierten Kopfschmerzes sehr gut erklären: Das Schmerzmittel drückt das Schmerzsystem "auf die analgetische Seite". Wie bei einer Schaukel schwingt das System nach kurzer Zeit in die Gegenrichtung, die "nozizeptive Seite". Durch die Häufige Einnahme kommt es zu einem ständigen Schaukeln des "Schmerzsystems" mit dem Schmerzmittel als aufrechterhaltendem Faktor.

– An psychologischen Mechanismen oder Auslöser konnten Stress (Steward et al., 2004; Traue, 2004), eine hilflos-depressive Verarbeitung von Schmerzen identifizert werden (Fritsche et al., 2000).
– Insbesondere Alltagsbeeinträchtigungen, eine ausgeprägtere (schmerzbedingte) Hilflosigkeit und Angst, sowie eine stärkere Depressivität unterscheidet Abusus-PatienInnen von nicht-Abusus PatientInnen (Fritsche et al., 2000).
– Abusus-PatientInnen orientieren die Einnahme von Medikamenten häufiger nicht am Kopfschmerzgeschehen selbst, sondern machen diese vielmehr von bestimmten Reizbedingungen abhängig.
– Zusammengefasst können diese psychologischen Faktoren unter dem Begriff Somatisierung werden.

– Unter Somatisierung versteht man einen Vorgang bei dem psychosozialer Stress als körperliche Symptomatik wahrgenommen wird und dafür medizinische Behandlung in Anspruch genommen wird.
– Belastungssituationen, Stresssitualtionen können häufig Kopfschmerzen auslösen.
– Die Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten kann also als ein erster "Somatisierungsschritt" angesehen werden.
– Werden auch andere Maßnahmen, wie Entspannung, sportliche Aktivitäten,... angewendet, wird dieser erste Somatisierungsschritt in der Regel auch kein Problem bereiten.
– Ist jemand jedoch auf medizinische Maßnahmen alleine fixiert, kommt es zur Ausbildung einer "Somatisierung" und in der Folge eines Schmerzmittelmissbrauchs zum Schmerzmittelinduzierten Kopfschmerz.

Vermeidung eines Medikamenteninduzierten Kopfschmerzes

– Zur Vermeidung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes sollten Kopfschmerzpatienten an weniger als 10 Tagen/Monat und an höchstens 3 Tagen hintereinander Kopfschmerz- und/oder Migränemittel einnehmen (Haag et al., 1999).

Entzugstherapie

– Einzig sinnvolle Therapie ist die Entgiftung/Detoxifikation, die sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden kann (Haag et al., 1999; Linton-Dahlöf et al., 2000).
– Amitriptylin vermindert nach einem Entzug bei Schmerzmittelinduzierten Kopfschmerz die Kopfschmerzfrequenz und verbessert die Lebensqualität (Descombes et al., 2000).

Bei Patienten ohne wesentliche Komorbidität oder Missbrauch psychotroper Substanzen kann der Entzug ambulant oder tagesklinisch erfolgen. Ein stationärer Entzug bietet hier keine Vorteile (Rossi et al. 2006)
Der Medikamentenentzug kann ambulant oder tagesklinisch durchgeführt werden, wenn die Patienten keine Barbiturate oder Tranquilizer einnehmen, hoch motiviert sind und eine gute familiäre Unterstützung zu erwarten ist. Ein stationärer Entzug ist notwendig, wenn der Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz langjährig besteht, psychotrope Substanzen, multiple Substanzen oder Opioide gebraucht wurden, der Patient schon erfolglose Selbstentzüge versucht hat, eine Depression vorliegt oder sozialen Bindungen nicht ausreichend sind .
Evidenzbasierte Daten für diese Empfehlung existieren allerdings nicht.

– Sobald die akute Entzugssymptomatik abgeklungen ist, hat sich Verhaltenstherapie mit Stressbewältigung, Schmerzbewältigung und Entspannungstechniken (z.B.: Progressive Muskelentspannung nach Jakobson, Autogenes Training,...) bewährt (Barone-Kaganas, 1999; Traue, 2004).

Medikamentöse Prophylaxe

Topiramat
In einer europäischen Studie (Diener et al .2007) zeigt sich, dass Patienten mit Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln genauso gut auf Topiramat ansprechen, wie Patienten ohne Übergebrauch von Schmerz-oder Migränemitteln . Am Ende der europäischen Studie bestand bei der Hälfte aller Patienten mit einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz dieser unter Therapie nicht mehr.

Onabotulinumtoxin A

Unter der Behandlung mit Botulinumtoxin verabreicht in Abstand von jeweils 3 Monaten (kam es zu signifikanter Reduktion der Einnahme von Triptanen aber nicht von Anagetika)
Onabotulinum A war bei Patienten mit und ohne Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (medication overuse) gleich wirksam (Dodick et al 2010, Diener 2010).

Die Ergebnisse der Studien zeigen, dass Patienten mit chronischer Migräne und Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zunächst mit Topiramat oder Botulinumtoxin A behandelt werden sollten. Die Patienten, die es innerhalb der nächsten 3 Monate nicht schaffen den Medikamentenüberbrauch zu beenden, sollten einer gezielten Entzugstherapie zugeführt werden.
Hier muß darauf hingewiesen werden, dass eine medikamentöse Behandlung die Aufklärung und die Betreuung der Patienten nicht ersetzt.

Besonderheiten für Österreich
In der Entzugsbehandlung von chronischen Kopfschmerzen durch Übergebrauch an Schmerzmitteln wird (noch) die stationäre Entwöhnungstherapie zur Erreichung einer Medikamentenpause bevorzugt. Topiramat soll als primäres Prophylaktikum eingesetzt werden, OnabotulinumtoxinA wird bis dato nicht erstattet, ein Reformprozess ist derzeit im Gange.


Verhaltenstherapie der Kopfschmerzen bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln

Sobald die akute Entzugssymptomatik abgeklungen ist, hat sich Verhaltenstherapie mit Stressbewältigung, Schmerzbewältigung und Entspannungstechniken (z.B.: Progressive Muskelentspannung nach Jakobson, Autogenes Training,…) bewährt (Barone-Kaganas, 1999; Traue, 2004).

Interventionsbausteine einer psychologischen Behandlung von Patienten mit Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln sind
• Edukation zum Thema „Medikamentenabusus und Dauerkopfschmerz
• Festlegung individueller Ziele bezüglich des Medikamenteneinnahmeverhaltens
• Anleitung zur Medikamenten-Selbstkontrolle
• Bewusstmachung äußerer Einflüsse für den Übergebrauch (z. B. Verfügbarkeit von Schmerzmitteln
• Bewusstmachung innerer Einflüsse für den Übergebrauch (z. B. gelernte Unbedenklichkeit der Schmerzmitteleinnahme)
• Bewusstmachung iatrogene Risikofaktoren (z. B. doctor-shopping) Nutzbarmachung von „social support“ (z. B. durch Partner/in)

– Etwa 2/3 der Patienten mit Schmerzmittelinduziertem Kopfschmerz zeigen keinen Rezidivabusus und mindestens eine 50 % Besserung der Symptomatik innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Entzug (Barone-Kaganas, 1999).
– Eine ungünstigere Prognose haben Patienten mit Schmerzmittelinduziertem Kopfschmerz über 5 Jahre Dauer, zusätzlichem Benzodiazepinabusus, geringer Einsicht in die Problematik, sekundärem Krankheitsgewinn, mit nicht abgeschlossenem Renten- und Versicherungsverfahren (Barone-Kaganas, 1999).
– In einem 5-Jahresfolow-up nach einer Entzugstherapie waren 50 % der Patienten schmerzfrei oder hatten nur milde Kopfschmerzen.
– Allerdings berichteten 39,5 % der Patienten wieder über einen Schmerzmittelabusus (Schnider et al., 1996).

• Ergotismus
• Nierenschäden
• Rezidivierende Magen-, Duodenalulzera
• Erhöhte Mortalität durch Tumoren der ableitenden Harnwege

Barone-Kaganas (1999) Der medikamenteninduzierte Kopfschmerz und seine Behandlung. Schweiz Med Wochenschr 129:446-9.

Descombes et al. (2000) Amitryptiline treatment in chronic drug-induced headache: a double-blind comparative study. Headache 41:178-182.

Fritsche et al. (2000) Psychologische Deskriptoren des Schmerzmittelabusus und des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes. Schmerz 14:217-225.

Haag et al. (1999) Prophylaxe und Therapie des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes. Schmerz 13:52-57.

Heinz et al. (1999) Medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Mögliche Mechanismen der Abhängigkeitsentwicklung. Schmerz: 13:304-314.

IHS (1988) in Barone-Kaganas (1999).

Isler (1982) Migraine treatnment as a cause of chronic migraine. In: Rose FC (ed) Advances in Migraine research and Therapy. New York, Raven Press.

Kudrow (1982) Paradoxical effects of frequent analgesic use. Adv Neurol 33:335-341.

Linton-Dahlöf et al. (2000) Withdrawal therapy improves chronic daily headache associated with long-term misuse of headache medication: d retrospective study. Cephalgia 20:685-662.

Relja et al. (2004) Headache induced by chronic substance use: analysis of medication overused and minimum dose required to induce headache. Headache 44:148-153.

Schnider et al. (1996) Long term outcome of patients with headache and drug abuse after inpatient withdrawal: five-year follow-up. Cephalgia 16:481-5.

Zwart et al. (2003) Analgesic use: A predictor of chronic pain and medication overuse headache. The Head-HUNT study. Neurology 61:160-164.

M. Aigner
Verhaltensmedizinische Schmerzambulanz, Universitätsklinik für Psychiatrie

M. Bach
Abteilung Psychiatrie IV, O.Ö. Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg

Y. Quassab
ZISOP, Klinikum Klagenfurt

IHS Classification ICHD-II :

Kopfschmerzdiagnose-Leitlinien

Leitlinien awmf im Detail

Leitlinien für Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Schmerzklinik Kiel)