Bis heute ist die Ursache der RA unbekannt. Diskutiert werden infektiöse Agenten, z.B. das humane T-Zell-lymphotrope Virus HTLV I und andere Retroviren, EBV, andere Herpesviren, Rubellaviren und Parvoviren, Mycoplasmen, Mykobakterien und verschiedene enteritische Organismen. Auch Hitzeschockproteine (HSP) wurden in die Pathogenese der Arthritis in Tier- und Menschenuntersuchungen immer wieder untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass Antikörper und T-Zellen mit Reaktivität gegenüber HSP in Patienten mit RA in ‹bermaß vorhanden sind. Auch zeigen bakterielle HSP eine sehr hohe Homologie mit menschlichen HSP.

Meist findet man einen schleichenden Beginn der Symptome über einen Zeitraum von mehreren Wochen. Eher selten kommt es zu einem hoch-akuten polyartikulären Beginn innerhalb von wenigen Tagen. Des Weiteren werden auch mon- sowie oligoartikuläre Verläufe beobachtet.
Eine Sonderform der chronischen Polyarthritis scheint der sogenannte palindrome Rheumatismus zu sein. Dabei kommt es zu rezidivierenden Attacken von über 1-6 Wochen anhaltenden oligo- oder monartikulären Gelenksschwellungen und Schmerzen, ohne radiologischen Nachweis von Erosionen. In 50% gehen diese Attacken später in eine chronische Polyarthritis über.

Die Gelenksveränderungen können einerseits in die klinischen Präsentationen im Sinne einer Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit sowie Ruhe- und Nachtschmerzen, und andererseits in die irreversiblen Zerstörungen der Gelenksstruktur unterteilt werden.

Die Gelenksdeformierungen beruhen auf verschiedenen Mechanismen, im Zusammenhang mit der bestehenden Synovitis und der Bildung des Gelenk-Pannus (Granulationsgewebe mit invasivem Wachstum). Die Folge ist eine Zerstörung des Gelenksknorpels. Durch Osteoklastenaktivierung wird der Knochen aufgelöst; es entsteht die Usur. Die Einschränkung der Gelenksbeweglichkeit (Functio laesa) beruht initial vornehmlich auf der akuten Arthritis, im späteren Verlauf zunehmend auf den eingetretenen Zerstörungen der einzelnen Gelenksstrukturen. Durch das Auftreten von Muskelspasmen und eine Verkürzung der Muskeln wird dem Auftreten von Kontrakturen Vorschub geleistet. Durch die Gelenksschwellung findet man auch eine Aufweichung der ligamentären Strukturen und damit eine Destabilisierung des Gelenkes.

Klinisch präsentieren sich die Patienten mit einer zumeist symmetrischen Schwellung im Bereich der kleinen Hand- und Fingergelenke sowie im Bereich der Vorfüße beidseits. Die Patienten klagen über Ruhe- und Nachtschmerzen und eine Besserung durch Bewegung. Des Weiteren wird eine Wärmeintoleranz geschildert, während Kälte zu einer Linderung der Beschwerden führt. Charakteristisch ist auch eine Morgensteifigkeit von über einer Stunde.
Klinisch auffallend sind die genannten Schwellungen der Gelenke mit einer daraus resultierenden Immobilität und dem Einnehmen von Schonhaltungen. Mit Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu charakteristischen Veränderungen der Gelenke mit Auftreten einer Ulnardeviation (Abweichen der Finger in den MCP-Gelenken nach ulnar), Schwanenhalsdeformitäten (Überstreckung im PIP und Beugekontraktur im DIP-Gelenk), Knopflochdeformitäten (Beugekontraktur im PIP und ‹berstreckung im DIP-Gelenk), der so genannten 90-90-Deformität des Daumens (Beugekontraktur im MCP 1 und ‹berstreckung im IP 1).
Durch chronisch vorhandene Tendinitiden und Tenosynovitiden der Extensoren- und Flexorensehnen der Hand kann es zum Auftreten von "schnappenden" Fingern kommen. Gelegentlich beobachtet man auch Rupturen einzelner Sehnen.
Da alle Gelenke von der chronischen Polyarthritis befallen sein können, findet man charakteristische klinische und radiologische Kriterien an sämtlichen Gelenken mit dem Auftreten von Erosionen und der Entwicklung sekundärer Arthrosen.
Als "fünfte Extremität" der chronischen Polyarthritis wird die Halswirbelsäule bezeichnet. Diese ist sehr häufig im Rahmen der chronischen Entzündung mitbetroffen. Es kommt dabei zum Auftreten einer Tenosynovitis des Ligamentum transversum von C1, was eine Instabilität zwischen C1 und C2 zur Folge haben kann. Durch Erosionen des Processus deltoideus bzw. durch Ruptur des Ligamentum transversum kann eine Myelopathie im Bereich C1/C2 eintreten. Klinisch klagen die Patienten über Nackensteifigkeit sowie eine zunehmende Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der HWS. Gefürchtet sind akute Luxationen mit Auftreten eines hohen Querschnittes.

Als Systemerkrankung kann die chronische Polyarthritis auch zahlreiche extraartikuläre Symptome verursachen. Bei 25-50% der Patienten findet man sogenannte Rheumaknoten, wobei hier eine sehr starke Assoziation mit Rheumafaktoren besteht. Diese Knoten finden sich vornehmlich über den Streckseiten der Gelenke, am häufigsten im Bereich des Ellbogengelenks. Das Auftreten der Rheumaknoten kann entweder schleichend und weitgehend symptomarm verlaufen, oder aber es findet sich eine akute Entzündungsreaktion.
Des Weiteren sich vaskulitische Hautläsionen häufig im Rahmen der chronischen Polyarthritis anzutreffen. Auch hier kann die Klinik von minimalen Veränderungen bis hin zu einem progressiven, mit Ulzerationen der Haut einhergehenden Krankheitsbild reichen.
Eine sehr häufige Komplikation ist das Auftreten eines sekundären Sjögren-Syndroms. Da die Patienten aufgrund des schleichenden Eintretens der Sicca-Symptomatik oft nur gering leiden, muss eine aktive Suche und Befragung der Patienten erfolgen. Eine Komplikation der lang bestehenden Sicca-Symptomatik im Bereich der Augen können rezidivierende Infektionen und Zerstörungen der Hornhaut sein.
Eine Entzündung im Bereich der Articulatio cricoarytenoidea führt zu episodenhaften Larynxschmerzen, Dysphonie und gelegentlichen Schmerzen beim Schlucken, wobei die Klinik ein Punctum maximum morgens zeigt. Nur selten kommt es zu einer Larynxobstruktion im Rahmen dieser Symptomatik.
In Autopsiestudien konnte in der Mehrzahl der Patienten mit chronischer Polyarthritis histologisch der Nachweis einer interstitiellen Lungenerkrankung erfolgen, die aber nur selten klinisch relevant ist. Radiologisch findet man entweder eine interstitielle Lungenfibrose mit einer Bevorzugung der basalen Anteile, oder aber eine Bronchitis obliterans. Solitäre oder multiple Knötchen im Sinne von Rheumaknötchen können ebenfalls gefunden werden.
Auch eine zumeist asymptomatische Perikarditis findet sich häufig. Klinisch klagen die Patienten über Schmerzen oder Palpitationen. Auch Klappendysfunktionen sowie embolische Ereignisse können auftreten.
Eine Nierenbeteiligung findet sich nur in Ausnahmefällen, hingegen kann eine NSAR-Therapie zu einer interstitiellen Nephritis führen.
Von Seiten des Nervensystems kann mitunter eine Myelopathie der HWS durch Instabilität in Höhe C1/C2 oder auch im Bereich C4-C6 angetroffen werden. Die Symptomatik besteht in einer langsamen - über Wochen bis Monate sich entwickelnden - bilateralen sensorischen Parästhesie der Hände, sowie einer motorischen Schwäche, vor allem bei Patienten mit lange bestehender, destruktiver RA. In der physikalischen Untersuchung auffallend sind pathologische Babinski- und Hoffmannreflexe sowie hyperaktive Sehnenreflexe. Ein weiteres neurologisches Charakteristikum ist das Auftreten von Engpasssyndromen, insbesondere eines Karpaltunnelsyndroms, bedingt durch die bestehende Tenosynovitis mit Einengung des N. medianus im Bereich des Karpaltunnels. Auch andere Nervenengpasssyndrome werden gefunden. Im Rahmen einer rheumatoiden Vaskulitis kann es zum Auftreten einer Mononeuritis multiplex kommen, die durch den plötzlichen Beginn einer persistierenden, peripheren Neuropathie, unabhängig von der entzündlichen Aktivität, charakterisiert wird.

Von den Patienten mit einer frühen RA profitiert etwa jeder Zweite bezüglich Funktion und radiologischer Progression von einem Beginn der Therapie in den ersten 6 Monaten. Die dafür in Kauf zu nehmende Toxizität ist hinsichtlich unerwünschter Wirkungen vergleichbar zum Einsatz von nur symptomatisch wirkenden Medikamenten.
 
Antirheumatika - DMARDs

Unter DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sog. Basistherapeutika) wird eine Gruppe von Medikamenten gefasst, die über symptomatische Effekte hinaus krankheitsmodifizierende Eigenschaften besitzt. DMARDs sollen einer Gelenkzerstörung vorbeugen bzw. diese verzögern und somit die Funktionsfähigkeit der Gelenke erhalten. Im Gegensatz zu einer symptomatischen Therapie soll eine Beeinflussung des Krankheitsverlaufes erzielt werden. Die Wirkung nahezu aller zur Verfügung stehender Substanzen tritt verzögert ein, der Zeitraum bis zum Wirkeintritt beträgt 4-16 Wochen.
Die vorliegenden randomisierten Studien zeigen, dass man mit Methotrexat, Sulfasalazin, dem fast schon obsoleten parenteralen Gold, aber auch mit dem schwächeren Chloroquin und Cyclosporin eine Response erzielen kann. Bei späteren Stadien der RA ist Leflunomid dem Methotrexat ebenbürtig. Bei MTX-Gabe verringert Folsäure (5mg/Woche) die Häufigkeit von Leberwerterhöhungen unter MTX und senkt damit die Rate an Therapieabbrüchen.
Die häufigen unerwünschten Wirkungen sowie die Anforderungen an die Therapieüberwachung sind den Therapieüberwachungsempfehlungen zu entnehmen. Zur Information der Patienten über den möglichen Nutzen, die möglichen Gefahren und die notwendigen Überwachungsmaßnahmen stehen für alle Substanzklassen entsprechende Patienteninformationsbögen zur Verfügung (siehe Homepage der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie).

Es gibt Hinweise darauf, dass ein möglichst frühzeitiger Einsatz von DMARDs die Prognose der RA günstig beeinflusst. Patienten im frühen Stadium der RA sprechen besser auf die Therapie an. Besonders die neuesten Biologicals / JAK 1 Inhibitoren wie zB. Upadacitinib und Filgotinib zeichnen sich zusätzlich durch eine gute schmerzhemmende Wirkung aus. Ein längerer Krankheitsverlauf vor Beginn der ersten Therapie hat zwar keinen Einfluss auf die erzielte Symptomreduktion oder auf die Akute-Phase-Antwort, aber einen negativen Effekt auf den Funktionsstatus. Dieser Effekt lässt sich über einen Zeitraum von 5 Jahren nachweisen. Zur kontinuierlichen Unterdrückung der Krankheitsaktivität soll die Therapie mit DMARDs dauerhaft fortgesetzt werden.

Detaillierte Empfehlungen über die Auswahl und Abfolge der DMARDs wurden von der amerikanischen Rheumagesellschaft ACR erarbeitet (Saag et al. 2008). Dabei wird die Krankheitsdauer und die Krankheitsaktivität berücksichtigt, es werden Leflunomid, Methorexat, Sulfasalazin einzeln oder in Kombinationen literaturmässig bewertet.

Auch die Österreichische Gesellschaft für Rheumatologie gibt Leitlinien zur Verwendung von DMARDs beziehungsweise von Biologicals heraus.

Um eine Bevorzugung einzelner Substanzen zu vermeiden entnehmen Sie die diese bitte den Therapieregimen im Pocketguide der ÖGR. 

Glucocorticoide
 
Die zusätzliche Gabe einer niedrig dosierten Glucocorticoidtherapie ist geeignet, die Krankheitsaktivität bis zum Erreichen der Wirkung der Basistherapie zu unterdrücken. Die prophylaktische Gabe von Kalzium und Vitamin D ist bei Neubeginn einer Steroidtherapie empfehlenswert. Auch in der Langzeitbetreuung und bei (noch immer vorkommenden) späteren Krankheitsstadien sind Glucocorticoide bei Krankheitsschüben segensreich. Beim gezielten, achtsamen Einsatz sind auch die von einer zu hochdosierten, zu langen und zu unkritischen Verwendung in der Vergangenheit bekannten Nebenwirkungen keine rationale Begründung für die weitverbreitete Angst vor "Kortison".

Intraartikuläre Kortisoninjektionen

Ermöglichen die lokale Therapie einzelner entzündeter Gelenke bei minimalen unerwünschten systemischen Effekten und können eine symptomatische Besserung während der Latenzzeit von DMARDs bewirken. Sie eignen sich zur Therapie besonders befallener einzelner Gelenke, wenn die Krankheitsaktivität insgesamt gut unter Kontrolle ist. Sie können zur Therapie von Mon-/Oligoarthritiden herangezogen werden, wenn eine Therapie mit DMARDs nicht angemessen erscheint.

Symptomatische medikamentöse Schmerztherapie:

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Die Behandlung mit rein symptomatisch wirkenden Schmerzmitteln wie den Prostaglandinsynthetasehemmern (NSAR) kann und darf die Anwendung einer immunologisch nachhaltig wirkenden Dauertherapie mit DMARDs nicht ersetzen oder verzögern. Es gibt allerdings Belege für eine gute Wirksamkeit der NSAR auf die Gelenkschmerzen der RA. Sie verringern auch die Gelenksteife und verbessern die Mobilität, ohne das Krankheitsgeschehen anhaltend und langfristig zu beeinflussen. Die Entscheidung für ein Präparat mit kurzer, mittlerer oder langer Halbwertszeit sollte den Bedürfnissen des Patienten entsprechend gefällt werden und sich am Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen orientieren.

Die Nebenwirkungen können ein wesentlicher limitierender Faktor einer Therapie mit NSAR sein. Die unerwünschten Arzneimittelreaktionen sind bestimmt durch die Dosis, die Halbwertszeit der einzelnen Substanzen, die Therapiedauer und durch bestimmte Risikofaktoren seitens der Patienten. Häufige Nebenwirkungen, insbesondere bei älteren Patienten, sind gastrointestinale Nebenwirkungen, Flüssigkeitsretention und Hypertonie. Eine vorbestehende Herzinsuffizienz kann sich durch Medikation mit NSAR verschlechtern

Weitere seltene, aber potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen sind: Nierenfunktionsstörungen und Hypersensitivitätssyndrome inkl. Asthma. Seltene und überwiegend nicht bedrohliche unerwünschte Effekte sind: Kopfschmerz, Schwindel, Benommenheit, Tinnitus, Exantheme und erhöhte Leberwerte (insbesondere unter Diclofenac).
 
Ulkusprophylaxe
Das Auftreten von Ulkuskomplikationen korreliert schlecht mit vorher bestehenden gastrointestinalen Beschwerden. Zur Ulkusprophylaxe stehen Misoprostol, Protonenpumpenhemmer und hochdosierte H2-Rezeptorenblocker zur Verfügung.
Misoprostol in einer Dosierung von 800µg täglich senkt effektiv die Rate an Ulkuskomplikationen. Diese Dosierung ist schlecht verträglich, die Compliance gering. Niedrigere Dosen sind besser verträglich, aber weniger effektiv; von ihrem Einsatz ist abzuraten.

Standard-Dosierungen von H2- Blockern sind nicht wirksam zur Vermeidung von NSAR-induzierten Magenulzera. Protonenpumpenhemmer in Standard-Dosierung und H2-Blocker in doppelter Dosierung verhindern endoskopisch nachgewiesene Magen- und Darmulzera. Die Besiedelung mit Helicobacter pylori ist auf jeden Fall zu eradizieren.

Celecoxib
Die Wirksamkeit dieses selektiven COX-2-Hemmers in der Therapie von Patienten mit RA ist mit der von Diclofenac (2x75mg täglich) und von Naproxen (2x500mg täglich) vergleichbar. Dies gilt für unterschiedliche Dosen von Celecoxib (200-400mg täglich). Hinsichtlich der geringeren Rate gastroduodenaler Komplikationen ließ sich ein signifikanter Vorteil zugunsten von Celecoxib zumindest für die ersten 6 Monate nachweisen. Zusammen mit einem PPI ergab sich besonders bei asiatischen Populationen ein gastrointestinaler Vorteil.

Die niedrigste noch wirksame NSAR-Dosis sollte gewählt werden. NSAR sollten reduziert oder ganz abgesetzt werden, wenn ein gutes Ansprechen auf die DMARDs vorliegt. Es sollte immer nur eine Substanz aus der Gruppe der NSAR zur gleichen Zeit verschrieben werden. Patienten mit Risikofaktoren sollten eine Ulkusprophylaxe erhalten. Bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren für Nebenwirkungen sollte die Notwendigkeit einer Therapie mit NSAR besonders sorgfältig überprüft werden.

Nicht medikamentöse Maßnahmen

Krankengymnastik ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung eines Patienten mit früher RA. Kälteapplikation zeigt eine gute lokale symptomatische Wirkung für akut entzündete Gelenke.
Entsprechend seiner individuellen Belastbarkeit sollte jede Motivation des Patienten zu sportlicher Betätigung unterstützt werden.
Allen Patienten mit einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit sollte eine qualifizierte ergotherapeutische Beratung angeboten werden.
In der Betreuung der Patienten mit RA spielt die Ernährungsberatung deshalb eine Rolle, da Fragen zur Ernährung zu den von den Patienten am häufigsten gestellten Fragen überhaupt gehören. Insbesondere Patienten, bei denen tragende Gelenke betroffen sind, profitieren von einer Gewichtsreduktion.
Aus allgemein gesundheitlichen Gründen sollte ein adäquater BMI aufrechterhalten werden. Nur wenige Studien untersuchten den Effekt einer Diät-Therapie (inkl. Fastenkur) auf die Krankheitsaktivität bei RA, Langzeiteffekte sind bisher nicht nachgewiesen. Die Evidenz hinsichtlich empfehlenswerter Nahrungsmittelauswahl sowie von Nahrungsergänzungsmitteln hat oft anekdotischen und widersprüchlichen Charakter.

Rheumanetz Österreich

Univ.Prof. Dr. Winfried Graninger
Klinische Abteilung f. Rheumatologie
Medizinische Universitätsklinik Graz
Tel. +43-316-385-7779
Fax +43-385-7813
Auenbruggerplatz 15
A-8036 Graz, Austria