Psoriasis Arthritis
Synonym von
Ca. 5-7 % der Patienten mit Psoriasis entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Form der Arthritis psoriatica, wobei die Arthritis in der Mehrzahl der Fälle nach Auftreten der Psoriasis auftritt. Sehr selten findet man auch eine Arthritis psoriatica sine psoriase, die aufgrund der vorliegenden radiologischen Veränderungen als solche klassifiziert werden kann. Eine Spondylarthritis psoriatica findet sich gehäuft mit Patienten mit HLA-B27, während die Arthritis psoriatica nicht mit HLA-B27 assoziiert ist.
Das Verhältnis von Frauen zu Männern ist ungefähr 1:1.
Die Arthritis psoriatica ist eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen Verlaufsformen: einer Monarthritis, einer asymmetrischen Oligoarthritis, einer symmetrischen Polyarthritis - ähnlich der rheumatoiden Arthritis, einer mutilierenden Polyarthritis, einer distalen Polyarthritis sowie einer Spondylarthritis psoriatica.
Sowohl das Vorliegen einer familiären Häufung als auch die Assoziation mit HLA-B27, -B13, -B17, -B16 und -CW6 legen eine genetische Komponente in der Pathogenese nahe. Des Weiteren stehen Umweltfaktoren, insbesondere Infektionen, zur Diskussion. Auch hier wird eine molekulare Mimikry untersucht.
Typisch für die Arthritis psoriatica ist ein ‹berwiegen von Th1-Lymphozyten, was wiederum eine Rolle des Immunsystems in der Pathogenese nahe legt.
Entsprechend dem vorliegenden Gelenksbefall unterscheidet man 3 charakteristische Verlaufstypen. Einen mon- oder oligoartikulären Verlauf mit Enthesitiden und einer ƒhnlichkeit zur reaktiven Arthritis (30-50% der Patienten), eine symmetrische Polyarthritis mit ƒhnlichkeit zur rheumatoiden Arthritis (30-50%) und einen vornehmlich axialen Verlauf mit Spondylitis, Sacroileitis und/oder Arthritis im Bereich der Schulter- und Hüftgelenke (ca. 5%). Typisch sind die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke sowie ein mutilierender Verlauf.
Ein weiteres Charakteristikum ist das Auftreten der Arthritiden Jahre nach erstmaligem Auftreten einer Psoriasis. Bei 15% der Patienten findet man ein gleichzeitiges Auftreten von Arthritis und Psoriasis. Ebenso häufig findet man ein Auftreten der Psoriasis im Anschluss an die Gelenksmanifestationen, wobei hier die Anamnese Hinweise auf eine entsprechende familiäre Disposition liefern kann.
Das Charakteristikum der Arthritis ist das Vorhandensein von destruktiven und hypertrophen Veränderungen der Gelenke. Auch die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke macht eine Unterscheidung zur rheumatoiden Arthritis meist eindeutig.
Die Arthritis mutilans ist gekennzeichnet durch massive Osteolysen der Phalangen und Metacarpalia der Hände sowie in seltenen Fällen im Bereich der Phalangen und Metatarsalia der Füße, was zu Teleskopfingern und -zehen führen kann.
Die Wirbelsäulen-Beteiligung manifestiert sich zumeist als asymmetrische Sacroileitis mit anschließendem Befall der gesamten WS. Enthesiopathien finden sich gehäuft im Bereich der Achillessehnen sowie der Planta pedis. Auch eine Augenmitbeteiligung im Sinne einer Episkleritis oder Uveitis findet sich. Aortenklappeninsuffizienz, pulmonale Fibrose der Oberlappen sowie Amyloidose sind selten, werden jedoch beschrieben.
Die Psoriasis ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von scharf abgegrenzten, erythematösen Plaques mit einer silbrigen Schuppung. Typische Lokalisationen der psoriatischen Hautläsionen sind Ellbogen-, Kniegelenke, der Kopf, die präsakrale und umbilikale Region, sowie die Handflächen und Fußsohlen. Eine Nagelpsoriasis findet sich gehäuft bei Patienten mit einer distalen Interphalangealgelenksarthritis.
Als Zeichen der Entzündung finden sich erhöhte Entzündungsparameter (BSG, CRP). Der Nachweis von HLA-B27 sollte Anlass geben zu einer intensiven Suche nach einer vorhandenen WS-Beteiligung.
Röntgen der Hände und Vorfüße sowie eventuell weiterer betroffener Gelenke sowie - bei Hinweisen auf eine Spondylitis - ein Röntgen der Sacroiliakalgelenke und ein WS-Röntgen zeigen charakteristische Befunde im Sinne einer Kombination von Erosionen und knöchernen Anbauten. Typisch sind die "pencil-in-cup-Deformität" und die "Mickey-Maus-Ohren".
Eine Sacroileitis ist zumeist asymmetrisch. Im Bereich der WS findet man Syndesmophyten.
Bei unklaren Hautläsionen empfiehlt sich das Durchführen einer Stanzbiopsie, um eine suspekte Psoriasis zu beweisen.
Bei Frühformen einer Arthritis bzw. Sacroileitis kommt die MR-Tomographie zum Einsatz.
Bei Vorliegen einer Monarthritis können durch die intraartikuläre Glucocorticoidgabe mitunter gute Erfolge erzielt werden. Zur Behandlung der Schmerzen im Rahmen einer Oligo- und Polyarthritis sind NSAR bei den meisten Patienten effektiv und gut wirksam. Der Erfolg einer Glucorticoidtherapie ist wechselnd; bei Vorliegen einer Spondylitis eher von untergeordneter Bedeutung.
Für die Basistherapie bei Arthritis psoriatica sind Sulfasalazin, Methotrexat, Cyclosporin A und Leflunomid zugelassen. Insbesondere Methotrexat zeigte sich auch als effektiv zur Behandlung der Psoriasis.
Des Weiteren kommen zunehmend die verschiedenen Biologika (biooriginale und biosimilare DMARDs: boDMARDs, bsDMARDs) zur Anwendung, vor allem auch weil hier eine hohe Ansprechrate der Psoriasis gegeben ist.
