Ischämischer Ruheschmerz
Synonyme
Verminderung oder Unterbrechung der Durchblutung eines Organs, Organteils oder Gewebes infolge mangelnder arterieller Blutzufuhr (z.B. durch Thrombose, Embolie, Endarteriitis obliterans, Gefäßspasmus, Tumoren); Folge: Hypoxie, Schmerzen, bei längerem Bestehen Nekrose.
Symptome
– Der ischämische Ruheschmerz ist das Leitsymptom der weit fortgeschrittenen (ab Stadium III nach Fontaine) peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).
– Im Endstadium (Stadium IV nach Fontaine) treten zusätzlich Gewebeschäden (Nekrosen, Ulcerationen) auf.
– Es bestehen Schmerzen im Bereich der Zehen, bei Krankheitsprogression wandern die Schmerzen nach proximal.
– Typischerweise treten die Schmerzen in der Nacht auf, bei Tieflagerung bessern sich die Schmerzen, da mehr Blut in das Bein gelangt.
Meistens besteht eine Claudicatio intermittens in der Vorgeschichte.
– Klinische Untersuchung (Inspektion, Pulstatus)
– ABPI (Ankle Brachial Pressure Index, Knöchel Arm Doppler Druck Index)
– Farbcodierte Douplexsonographie
– Angiographie
– Transcutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcpO2)
Es besteht eine vitale Gefährdung der Extremität und daher die Indikation zur Operation (Gefäßrekonstruktion) oder Intervention (Lyse, PTA, Stentung).
Schmerztherapie, entsprechend dem WHO Stufenplan der Schmerztherapie
Analgetika, NSAR, Opioide, schwach bzw. stark wirksame
Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie soll schnellstmöglich interdisziplinär das geeignete interventionelle, operative oder konservative Behandlungsverfahren gewählt werden.
Bis zu 70-90% der Patienten mit kritischer Ischämie kann gefäßchirurgisch und/oder interventionell revaskularisiert werden. Dadurch kommt es zu einer hohen Abheilungsrate und einer signifikanten Senkung der Amputationsrate.
Dabei ist die interdisziplinäre Verständigung (Konsens) zwischen Gefäßchirurgen, Angiologen und interventionellen Radiologen wichtig
- Die Indikation für die Anwendung von Prostanoiden besteht bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie, die nicht revaskularisierbar sind oder bei denen die Revaskularisation erfolglos war. Die Behandlung ist keine Alternative zur Revaskularisation.
Konservative Therapie der kritischen Extremitätenischämie
Wie bei allen anderen PAVK-Patienten ist ein multidisziplinärer Behandlungsansatz bei kritischer Extremitätenischämie zur Kontrolle der Schmerzen, der kardiovaskulären Risikofaktoren und der Komorbidität notwendig.
Patienten im Stadium III und IV der Erkrankung leiden an dauerhaften Ruheschmerzen, die häufig schwer zu therapieren sind.
Um welchen Schmerztyp es sich bei Ischämieschmerzen bei PAVK handelt ob neuropathische oder nozizeptive Anteile überwiegen ist bisher nicht restlos geklärt, ebenso der Mechanismus der Nervenschädigung durch Ischämie. Eine Unterversorgung der Neurone selbst bietet sich als pathophysiologisches Modell an, ist aber nicht nachgewiesen.
Es gilt bis jetzt, dass neben der neuropathischen Schmerzkomponente auch nicht-neuropathische Schmerzen an die Entstehung der Ischämieschmerzen beteiligt sind.
Im Stadium IV der Erkrankung, in dem trophische Störungen zu Ulcera und Gangrän führen, spielen Wundschmerzen eine große Rolle.
Bei ischämischen Schmerzen handelt es sich um starke und schwer zu therapierende Schmerzen, welche eine Herausforderung an die Schmerztherapie darstellen.
Am besten wurden starke Opioide und die PDA bewertet,
Bei der medikamentösen Behandlung werden häufig Opioide aber auch Periduralanästhesie als Therapieoptionen angeboten.
Die spinale Elektrostimulation (Spinal Cord Stimulation - SCS) wurde nur selten eingesetzt. Die Gründe dafür sind fehlende randomisierte Studien, hohe Kosten, Bedarf an spezialisierten Einrichtungen, Empfehlungskaskaden der verschiedenen Gesellschaften.
Diese Methode wird u. a. zur Behandlung von Patienten, bei denen die konservative/medikamentöse und operative Behandlung versagt, eingesetzt.
Kontraindikation: Herzschrittmacher, Ulzeration > als 3 cm im Durchmesser,
- CT-LS (Computertomographie-gezielte Sympathikolyse) nur sinnvoll, durch tcpO2 die Reagibilität des Gefäßes bewiesen wird
Da Schmerzen sowohl nozizeptive als auch neuropathische Anteile haben können scheint dieser Ansatz der Antidepressiva und Antikonvulsiva als komplementäre medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll.
Dr. A. Greiner, Dr. G. Fraedrich,
Univ.-Klinik f. Chirurgie Innsbruck, Klin. Abt. für Gefäßchirurgie
Dr. Y. Al-Qassab
ZISOP, Klinikum Klagenfurt
