Arten der Schmerzbehandlung

Periphere regionale Blockaden

Historischer Überblick

1784 veröffentlichte der englische Chirurg Moore das Buch mit dem Titel „A Method of Preventing or Diminishing Pain in Several Operations of Surgery“,in welchem unter anderem über die isolierte Betäubung des N. ischiadicus berichtet wird. Moore hatte damals dem Chirurgen Hunter den Vorschlag gemacht, den N. ischiadicus mit einer Metallklemme zu komprimieren, um hiermit eine Amputation des Fußes möglichst schmerzfrei durchführen zu können. Die Operation konnte durchgeführt werden, dennoch setzte sich diese Methode nicht durch, da die durch die Kompression verursachten Schmerzen denen der Operation nicht nachstanden.

Im 19. Jahrhundert wurden dann die Voraussetzungen zur Durchführung von regionalanästhesiologischen Blockaden geschaffen.

1853 entwickelte Wood aus Edinburgh eine Hohlnadel, die in Verbindung mit der von Pravaz aus Frankreich im gleichen Jahr präsentierten Glasspritze Injektionen von Medikamenten unter die Haut ermöglichte. 

1860 schafften es die beiden Chemiker Niemann und Lossen aus Göttingen zum ersten Mal das Hauptalkaloid der Kokapflanze, dem Niemann den Namen „Cocain“ gegeben hatte, zu isolieren. Aber erst in der 1. Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden durch die Entwicklung neuer Lokalanästhetika (Novocain, Procain, Lidocain) Fortschritte bei der Durchführung von Nervenblockaden erzielt. 

1911 wurden erstmals Techniken zur Blockade des Plexus brachialis beschrieben – von Kulenkampf über den supraklavikulären bzw. von Hirschel über den axillären Zugang.

Im selben Jahr führte Läwen Injektionen in der Umgebung des N. ischiadicus und N. femoralis durch und erzielte damit Schmerzfreiheit an der gesamten unteren Extremität.

1912 berichtete Perthes erstmals über die elektrische Stimulation zur Lokalisation von Nerven. Der technische Aufwand war jedoch für die klinische Routine sehr hoch, weswegen das Verfahren über Jahrzehnte in Vergessenheit geriet. Erst 50 Jahre später wurde die erste Plexus brachialis – Anästhesie mit einem Nervenstimulator beschrieben. Noch 1954 prägte Moore den Leitsatz „no paraesthesia – no anaesthesia“. 

1946 wurde bereits eine kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis beschrieben, die aber sehr aufwändig und als Routinetechnik nicht brauchbar war. 1970 beschrieb Winnie erstmals die interskalenäre Blockade des Plexus brachialis, 1978 berichten Brands und Callanan über die kontinuierliche Technik der Psoaskompartmentblockade.

In den folgenden Jahrzehnten wurden die Techniken an der oberen und unteren Extremität ständig überarbeitet und verbessert. Speziell in den letzten Jahren wurde intensiv an der Weiterentwicklung der kontinuierlichen Verfahren geforscht. Diesbezüglich setzten besonders Meier und Büttner wesentliche neue Akzente.

 

 

Allgemeines

1. Vorteile

Die Regionalanästhesie gehört mit Sicherheit zu den effektivsten Methoden der Schmerztherapie. Periphere kontinuierliche Blockadetechniken weisen dort, wo ein Einsatz möglich ist, eindeutige Vorteile auch gegenüber den rückenmarksnahen Techniken auf. Generell kommt es zu einer geringeren Kreislaufbeeinträchtigung, weiters wurden Herzstillstände signifikant seltener beobachtet als nach Spinalanästhesien.

Weitere Vorteile gegenüber rückenmarksnahen Verfahren sind:

• Blasenkatheter nicht erforderlich
• Erhaltene Mobilität (einseitige Wirkung)
• Geringeres Risiko
• Kriterien bezüglich Gerinnung weniger streng

Ferner sind periphere Blockaden in gewissen Situationen das Anästhesieverfahren der Wahl (z.B. nicht nüchterner Patient). Bei Patienten mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreis bestehen häufig eine stark eingeschränkte Mundöffnung bzw. eine extreme Fehlstellung der gesamten Wirbelsäule. Sowohl eine Allgemeinanästhesie als auch rückenmarksnahe Blockaden können in solchen Fällen mit technischen Problemen und Risiken verbunden sein.

2. Nachteile und Komplikationen

• Inkomplette Blockaden: bis zu 30% Versagerquoten, z.B. bei der axillären Plexusanästhesie
• Dosierung des Lokalanästhetikums: größere Menge notwendig – toxische Reaktionen
• Neurologische Spätschäden
• Infektionen (< 1% schwerwiegend)
• Dislokation
• Katheterabriss, Schlingenbildung

3. Indikationen für kontinuierliche periphere Nervenblockaden

• Starke postoperative Schmerzen
• Akute posttraumatische Schmerzzustände
• Sympathikolyse
• Risikopatienten
• PONV
• Prophylaxe und Therapie von Stumpf – und Phantomschmerzen
• Physiotherapeutische Behandlung

4. Kontraindikationen

• Infektionen im Bereich der Einstichstelle
• Systemische Infektion/Sepsis (Ausnahme: „Single-Shot“-Blockaden)
• Manifeste Gerinnungsstörung bei Blockaden im Kopf-, Hals- und Rumpfbereich
• Ablehnung durch den Patienten
• Relativ: Vorbestehende neurologische Defizite (vorherige Dokumentation erforderlich)

5. Allgemeine Grundsätze

• Hygiene: strengste Standards bei Kathetertechniken
• Patientenaufklärung: über Nebenwirkungen, Komplikationen und Alternativen (z.B. bei Inkompletter Blockade)
• Lagerung: möglichst bequem (ggf. Lagerungshilfen)
• Überwachung (Bewusstsein, Kreislauf, EKG, Ventilation, Oxygenation, Temperatur)

6. Technische Hilfsmittel

• Gefäß-Doppler-Sonographie: zur Orientierung über den Gefäßverlauf
• Sonographie: zur Darstellung der anatomischen Verhältnisse bzw. Identifizierung von peripheren Nerven
• Oberflächenthermometer: Temperaturanstieg distal vom Blockadeort ist ein früher und deutlicher Hinweis auf den Blockadebeginn
• Periphere Nervenstimulation (PNS): ermöglicht die Verifizierung der korrekten Kanülenlage und daher die Vermeidung von Nervenschäden
• Geeignete Stimulationskanülen und Katheter

7. Blockadetechniken allgemein

Die folgende Übersicht stellt die gängigsten Techniken an der oberen und unteren Extremität dar, bei denen auch eine Katheteranlage zur Schmerztherapie möglich ist. Dabei werden vorwiegend die in den letzten Jahren entwickelten neuen Methoden präsentiert. Für Details wird jedoch auf aktuelle Literatur verwiesen (siehe unten).

Die allgemeinen Grundlagen wurden zum Teil bereits im vorigen Kapitel erläutert. Ergänzend ist zu sagen, dass die Platzierung des Katheters erst nach Injektion des Lokalanästhetikums erfolgen sollte, da sich dann der Katheter erfahrungsgemäß besser vorschieben lässt. In der Regel wird der Katheter 3-5 cm über das distale Kanülenende hinaus vorgeschoben. Als Fixierungstechnik bieten sich das Annähen des Katheters oder die Verwendung von sterilem Pflaster (Steristrip) an. Für die ersten 24 Stunden sollte ein steriler Verband mittels saugfähigem Pflaster erfolgen, danach kann dieser durch ein transparentes Pflaster ersetzt werden.

Von großer Bedeutung ist ebenfalls die exakte Dokumentation der Stichtiefe und des Katheterhautniveaus.

Die Liegedauer peripherer Schmerzkatheter soll in Hinblick auf die Infektionsgefahr so kurz als möglich gehalten werden und beträgt in der Regel 4-6 Tage. Es gibt jedoch Fallberichte von einer Liegedauer bis zu 240 Tagen im Rahmen einer Therapie von chronischen Schmerzen! Hier empfiehlt sich jedoch eine Untertunnelung solcher Katheter.

Blockadetechniken obere Extremität

1.1 Interskalenäre Blockade des Plexus brachialis

Technik nach Meier

Als Orientierung dienen der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus sowie die Scalenuslücke. Der Patient befindet sich in Rückenlage, der Kopf ist zur Gegenseite gewandt. Die Einstichstelle befindet sich in Höhe der Incisura thyroidea superior (ca. 2 cm oberhalb des Ringknorpels) am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Die Punktion erfolgt in Richtung der Skalenuslücke im Winkel von ca. 30° zur Haut.

Dorsale Technik (nach Pippa)

Hier befindet sich der Patient in sitzender Position oder in Seitenlage. Leitpunkt ist der Dornfortsatz des 7. HWK. Von der Mitte zwischen den Dornfortsätzen C6/C7 wird eine horizontale Linie 3 cm nach lateral auf die zu blockierende Seite gezogen, wo sich die Einstichstelle befindet. Die Punktion muss streng in der Sagittalebene senkrecht zur Haut erfolgen (wird heutzutage selten verwendet).

Indikationen:

• Anästhesie und Analgesie für Eingriffe an der Schulter und im proximalen Oberarmbereich
• Reposition nach Schulterluxation
• Physiotherapie (z.B. „Frozen Shoulder“)
• Behandlung von Schmerzsyndromen

Spezielle Kontraindikationen:

• kontralaterale Phrenikusparese
• kontralaterale Rekurrensparese
• COPD / Asthma bronchiale (relativ)

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Horner Syndrom
• Hörverlust
• Bronchospasmus
• Rekurrensparese
• Phrenikusparese
• Bezold-Jarisch-Reflex

1.2 Supraclaviculäre Plexusblockade 

Die supraklavikuläre Blockade ist eine der ältesten Blockaden in der Regionalanästhesie, wie oben beschrieben Kulenkampf 1911, wegen der höhen Komplikationsrate ist diese Methode in Vergessenheit geraten. Nun gewinnt diese Methode zunehmend an Bedeutung durch den Einsatz und die Entwicklung der Ultraschalltechnik, so dass diese heute in vielen Zentren und Häusern als Hauptmethode angewendet wird. Der supraclavikuläre Zugang hat den VIP zurückgedrängt. Aufgrund der oberflächlichen Plexuslage lässt sich der Plexus in diesem Bereich mittels Ultraschall ausgezeichnet darstellen. Außerdem kann der Großteil des Plexus brachialis hier durch eine Einzelinjektion blockiert werden. Voraussetzung ist jedoch die Verwendung der Sonographie durch einen erfahrenen Anästhesisten.

1.3 Infraklavikuläre Plexusblockade

Vertikal-infraklavikuläre Technik (VIB) nach Kilka, Geiger und Mehrkens

Leitstrukturen sind bei dieser Technik das ventrale Ende des Akromions bzw. die Mitte der Fossa jugularis. Die Distanz zwischen diesen beiden Punkten wird halbiert und ergibt die Einstichstelle. In Rückenlage bei angelegtem Arm erfolgt die Punktion direkt unterhalb der Klavikula streng senkrecht zur Unterlage. Dieser Punktionsort ist im wesentlichen identisch mit der medialen Begrenzung der „Mohrenheim-Grube“.

Technik nach Raj (modifiziert nach Borgeat)

Der Patient befindet sich ebenfalls in Rückenlage mit zur Gegenseite gedrehtem Kopf. Der Punktionsort ist identisch mit dem der vertikal-infraklavikulären Blockade, also auf der Hälfte der Distanz zwischen der Mitte des Jugulums und ventralem Anteil des Akromions ca. 1 cm unterhalb der Klavikula. Für die Punktion wird der Arm jedoch um 90° abduziert und etwas eleviert. Die Stichrichtung erfolgt nach lateral auf den proximalsten Punkt, an dem die A. axillaris in der Achselhöhle noch zu tasten ist.

Der Vorteil dieser Technik ist eine geringere Gefahr eines Pneumothorax durch die nach lateral ausgerichtete Stichrichtung. Ferner lässt sich durch die tangentiale Annäherung an den Plexus ein Katheter gut vorschieben.

Indikationen:

• Anästhesie und Analgesie im Bereich des distalen Oberarmes, Ellbogens, Unterarmes sowie der Hand

Kontraindikationen:

• Kontralaterale Phrenikusparese
• Kontralaterale Rekurrensparese
• Beidseits durchgeführte Blockade
• Kontralateraler Pneumothorax
• Zustand nach kontralateraler Pneumektomie
• Respiratorische Insuffizienz (relativ)
• Thoraxdeformitäten (relativ)
• Disloziert verheilte Klavikulafrakturen (relativ)

Komplikationen, Nebenwirkungen

• Pneumothorax: Häufigkeit zwischen 0.2 – 6%!!!
• Phrenikusparese
• Horner-Syndrom
• Heiserkeit, Fremdkörpergefühl im Hals

1.4 Blockade des Nervus suprascapularis (Technik nach Meier)

Diese Blockade wird in sitzender Position durchgeführt. Ferner legt der Patient die Hand auf die kontralaterale, nicht zu blockierende Schulter. Vom medialen Ende der Spina scapulae wird eine Linie zum lateralen hinteren Rand des Akromions gezogen und halbiert. Von diesem Punkt aus 2 cm medial und 2 cm nach kranial gesehen erfolgt der Einstich in Richtung auf den Humeruskopf.

Indikationen:

• Therapie von Schulterschmerzen jeglicher Art

Spezielle Kontraindikationen:

• Keine

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Pneumothorax (gering)

1.4 Axilläre Plexusblockade – Perivaskuläre Technik

In Rückenlage wird der Arm ca. 90° abduziert, außenrotiert und im Ellenbogen ca. 90° gebeugt. Leitstruktur bei dieser Technik ist die A. axillaris, man palpiert die Lücke zwischen der Arterie und dem M. coracobrachialis. Die Punktion erfolgt dort, wo die A. axillaris vom lateralen Rand des M. pectoralis major gekreuzt wird. In einem Winkel von 30°- 45° wird die Kanüle parallel zur Arterie in der getasteten Lücke vorgeschoben. Nach überwinden eines deutlichen Widerstandes („Klick-Phänomen“) wird die Kanüle abgesenkt und in der Gefäß-Nerven-Scheide weiter nach proximal vorgeschoben.

Indikationen:

• Operationen am distalen Oberarm, Ellenbogen, Unterarm und Hand
• Physiotherapeutische Behandlungen
• Chronische Schmerzsyndrome
• Sympathikolyse
• Erfrierungen
• Vasospasmen (z.B. nach versehentlicher intraarterieller Injektion)

Spezielle Kontraindikationen:

• Keine

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Gefäßpunktion (selten)
• Nervenschäden (selten)

Heutzutage sollte die Ultraschallbildgebung als Routine verwendet werden, mit den bekannten Vorteilen, wie Verringerung der Komplikationsrate, zusätzliche Erhöhung der Erfolgsquote, deutliche Dosisreduktion des LA.

Diese Regeln und Vorteile gelten für alle peripheren Regionalanästhesien.

Blockadetechniken untere Extremität

2.1 Psoaskompartmentblockade (Technik nach Mehrkens und Geiger)

Die Lagerung des Patienten erfolgt in Seitenlage mit angezogenen Beinen und kyphosiertem Rücken, die zu blockierende Seite schaut nach oben. Ferner kann diese Technik aber auch in sitzender Position durchgeführt werden.

Vom Dornfortsatz L4 wird eine 3 cm lange interspinale Linie nach kaudal gezogen. Von diesem Punkt aus wird eine 5 cm lange Linie im rechten Winkel nach lateral geführt und stellt den Punktionsort dar. In unmittelbarer Nähe sollte zur Kontrolle die Spina iliaca posterior superior zu tasten sein.

Die Kanüle wird im rechten Winkel zur Haut in streng sagittaler Richtung vorgeschoben. Im Gegensatz zur klassischen Technik nach Chayen wird hierbei der Knochenkontakt zum Querfortsatz des 5. Lendenwirbels nicht unbedingt gezielt aufgesucht.

Indikationen:

• Alle Eingriffe am Bein in Kombination mit einem proximalen Ischiadicusblock
• Schmerztherapie an Hüft - oder Kniegelenk
• Wundversorgung bzw. Hauttransplantation am ventralen und lateralen Oberschenkelbereich
• Mobilisation, Krankengymnastik

Spezielle Kontraindikationen:

• Gerinnungsstörungen wie bei rückenmarksnahen Blockaden
• Peritoneale Infektion

Relativ:

• starke Veränderungen der Wirbelsäule (z.B. Kyphoskoliose)

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Epiduralanästhesie bzw. totale Spinalanästhesie
• Peritoneale Injektion
• Subkapsuläres Nierenhämatom (selten)
• Infektion (Psoasabszess)

2.2 Inguinale paravaskuläre Plexus-lumbalis-Anästhesie (sog. « 3-in-1-Technik » nach Winnie, Nervus femoralis Blockade)

In Rückenlage wird das zu blockierende Bein leicht abduziert und außenrotiert. Als Leitstruktur dient das Leistenband (Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum). Die Punktionsstelle befindet sich ca. 1 cm unterhalb des Leistenbandes bzw. 1,5 cm lateral der Arteria femoralis (Merke: IVAN = Innen Vene Arterie Nerv). Die Kanüle wird in einem Winkel von 30° zur Haut und parallel zur Arterie vorgeschoben. Ein zweimaliger Widerstandsverlust zeigt den Durchtritt durch die Fascia lata bzw. iliaca an (sog. Doppelklick). Die korrekte Lage der Kanüle zeigen eine motorische Reizantwort des M. quadriceps femoris bzw. das sog. „Tanzen“ der Patella.

Indikationen:

• Gemeinsam mit einem prox. Ischiadicusblock sämtliche Eingriffe am Bein
• Schmerztherapie (nach Eingriffen an Hüfte oder Knie, vor Lagerungen)
• Mobilisation, Physiotherapie
• Wundversorgung sowie Hauttransplantationen am ventralen Oberschenkel

Kontraindikationen:

• Zustand nach inguinaler Gefäßoperation (relativ)
• Schmerzhafte Lymphknoten in der Leiste (relativ)

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Gefäßpunktion
• Nervenläsion

2.3 Proximale Blockaden des Nervus ischiadicus

Anteriore Technik (nach Meier)

Der Patient befindet sich in Rückenlage. Von der Spina iliaca anterior superior wird eine Linie bis zur Mitte der Symphyse gezogen. Diese wird in drei Abschnitte unterteilt. Vom Übergang des medialen zum mittleren Drittel wird eine Senkrechte nach kaudal gezogen. Die Schnittstelle dieser Senkrechten mit einer zweiten Linie, die durch den Trochanter major parallel zur ersten Linie gezogen wird, entspricht der Einstichstelle.

Hier tastet man zwischen dem M. sartorius und dem M. rectus femoris eine Muskelloge. Diese ist wichtig, da man durch vertikalen Druck („Zweifingergriff“) in dieser Lücke die Gefäße nach medial verdrängt und der Abstand zum Nerv verkürzt wird. Die Kanüle wird in einem Winkel von 75°-85° zur Haut nach kranial, dorsal und etwas nach lateral vorgeschoben.

Dorso-dorsale Technik (nach Raj)

In Rückenlage und Steinschnittposition wird eine Linie zwischen Trochanter major und Tuber ischiadicum halbiert und markiert die Einstichstelle. Die Kanüle wird senkrecht zur Haut nach proximal vorgeschoben.

Dorsale transglutäale Ischiadikusblockade (nach Labat, klassische Technik) 

In Seitenlage wird das zu blockierende Bein nach oben gelagert und im Hüftgelenk um ca. 30°-40° bzw. im Kniegelenk um ca. 70° gebeugt. Das unten liegende Bein kann gestreckt gelagert werden. Spina iliaca posterior superior sowie Trochanter major werden mit einer Linie verbunden und diese wird halbiert. Von diesem Punkt aus wird eine Linie im rechten Winkel nach kaudal gezogen und nach 4 bis max. 5 cm die Einstichstelle markiert.

Für eine kontinuierliche Technik erfolgt die Stichrichtung auf das mittlere Drittel zwischen Tuber ischiadicum und Trochanter major. Hier zieht der N. ischiadicus von der Regio glutaealis zur Rückseite des Oberschenkels.

Dorsale (transglutäale) Ischiadikusblockade (modifizierte Technik nach Meier und Bauereis)

Die Lagerung des Patienten wird wie bei der klassischen Technik nach Labat durchgeführt. Zuerst wird eine Linie von der Spina iliaca posterior superior zum Tuber ischiadicum gezogen und halbiert, diese Stelle ergibt die Punktionsstelle.

Eine zweite Linie zwischen Tuber ischiadicum und Trochanter major wird gedrittelt. 

Die Kanüle wird in einem Winkel von ca. 45° zur Haut in Richtung auf den Übergang vom medialen zum mittleren Drittel dieser Tuber-Trochanter-Linie vorgeschoben.

Parasakrale Ischiadikusblockade (nach Mansour)

Die Lagerung erfolgt widerum wie bei der Technik nach Labat.

Von der Spina iliaca posterior superior wird eine Linie zum Tuber ischiadicum gezogen. Die Punktionsstelle ermittelt man, indem man von der Spina ausgehend 6cm auf dieser Linie misst.

Für die kontinuierliche Technik erfolgt die Stichrichtung auf das mittlere Drittel zwischen Trochanter major und Tuber ischiadicum.

 

Für alle genannten Techniken gelten folgende Indikationen (in Kombination mit einer N. femoralis – Blockade):

• Operationen am Knie, Unterschenkel und Fuß
• Reposition nach Frakturen
• Schmerztherapie, z.B. postoperativ
• Sympathikolyse
• Amputation im Bereich von Ober-, Unterschenkel sowie Fuß

Spezielle Kontraindikationen:

• Keine

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Sehr selten (z.B. Punktion großer Gefäße)

2.4 Nervus-obturatorius-Blockade (alternative Technik)

In Rückenlage wird das zu blockierende Bein abduziert und außenrotiert.

Man tastet den proximalen Sehnenansatz des M. adductor longus. Die Punktion erfolgt unmittelbar lateral neben bzw. über dem Sehnenansatz. Die Kanüle wird in einem Winkel von ca. 45° zur Längsachse des Beines in Richtung auf die ipsilaterale Spina iliaca anterior superior und etwas nach dorsal vorgeschoben.

Indikationen:

• Inkomplette Plexus-lumbalis-Blockade
• Diagnostik und Therapie von Schmerzen im Bereich des Hüftgelenks sowie der Leistenregion
• Adduktorenspasmus
• TUR von Tumoren der Blasenseitenwand

Spezielle Kontraindikationen:

• Keine

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Intravasale Injektion
• Hämatom
• Nervenläsion

2.5 N.cutaneus femoris lateralis-Blockade

Der Nerv verläuft von der Fascia iliaca bedeckt zu Region der Spina iliaca ant.sup. unter dem lig. inguinale und unter der A. circumflexa ilium profunda ziehend tritt er in das Oberschenkelgebiet ein. Der vordere stärkere Ast ist ca 3-5 cm unterhalb des lig. inguinale unter der Haut zu finden und zieht caudal weiter. Der hintere schwächere Ast wendet sich über m .tensor fasciae latae bis zur Gesäßgegend .

Indikationen: 

Isolierte Blockade des N. cutaneus.fem.lat. hat seinen Platz in der Schmerztherapie, zum Beispiel bei Meralgia paraesthetica, bei Musklebiopsie, bei oberflächlichen Eingriffen in den lat. Oberschenkel 

Weiteres: DD-Blockade, neuropathische Schmerzen, Schmerztherapie

2.6 Nn.ilioinguinalis und Iliohypogastricus-Blockade

Beide Nerven durchtreten die Bauchdeckenmuskulatur (M. transversus abdominis unmittelbar cranial und dorsal der Spina iliaca anterior superior.

Die Punktionen sollten heutzutage ultraschalgezielt erfolgen.

Indikation:

U. a. DD-Blockade, neuropathische Schmerzen, Schmerztherapie, Narbenschmerz nach Herniektomie

2.7 Blockade des Nervus genitofemoralis

Der genitale Ast zieht durch die innere Leistenring in den Leistenkanal und liegt hinter dem Samenstrang bzw. dem Lig. rotundum, versorgt Scrotalhaut bzw labia major.

Der femorale Ast unterkreuzt das lig. inguinale und versorgt der Vorderseite des Oberschenkels.

Die Punktionen sollten heutzutage ultraschalgezielt erfolgen.

Indikation:

U.a. DD-Blockaden, neuropathische Schmerzen, Schmerztherapie, Narbenschmerz nach Herniektomie

2.8 Distale Ischiadikusblockade 

Posteriorer Zugang – Technik nach Meier

Die Blockade erfolgt in Seitenlage, das zu blockierende Bein befindet sich oben. Das untere Bein wird im Knie gebeugt, das obere gestreckt und ein Lagerungskissen zwischen die Beine gelegt. Alternativ kann diese Technik in Rückenlage durchgeführt werden, die Extremität wird in Hüfte und Kniegelenk gebeugt.

Man läßt den Patienten sein zu blockierendes Bein im Kniegelenk beugen und tastet dann die Sehne des M. biceps femoris im lateralen Bereich. Danach wird das Bein wieder gestreckt. Von der Kniekehlenfalte oder den Epikondylen als Basis ausgehend bildet man ein gleichschenkeliges Dreieck nach proximal. Dieses lässt sich auch dadurch darstellen, indem man Daumen und Mittelfinger auf die Epikondylen legt und mit dem Zeigefinger ein Dreieck bildet („Dreifingergriff“). Diese Begrenzung entspricht ungefähr der oberen Begrenzung der Fossa poplitea ca. 8-12 cm proximal der Kniekehlenfalte. Die Puntionsstelle befindet sich ca. 1-2 cm lateral der Dreiecksspitze unmittelbar medial der Sehne des M. biceps femoris sowie lateral der Poplitealgefäße.

Die Kanüle wird in einem Winkel von 30°- 45° zur Haut nach kranial und etwas nach medial vorgeschoben. 

Lateraler Zugang

Der Patient befindet sich in Rückenlage, wobei der Fuß mit einem Kissen unterstützt werden sollte, damit die Muskeln des Oberschenkels frei durchhängen können.

Man tastet die Lücke zwischen dem M. vastus lateralis und dem M. biceps femoris im Abstand von mindestens 8-12 cm proximal des lateralen Kniegelenksspaltes. Der Mindestabstand zum Spalt sollte nicht unter 8 cm liegen. Je weiter kranial die Punktionsstelle liegt, desto geringer wird der Winkel der Stichrichtung nach dorsal.

Jedoch sollte für eine Katheteranlage auch immer ein Winkel nach kranial eingehalten werden (ca. 30°).

Indikationen (ggf. in Kombination mit einer N. saphenus-Blockade):

• Anästhesie für Operationen am Fuß oder Sprunggelenk
• Schmerztherapie distal des Knies (z.B. postoperativ, diabetische Gangrän)
• Sympathikolyse (Durchblutungs-, Wundheilungsstörungen)

Spezielle Kontraindikationen:

• Zustand nach peripherer Gefäßchirurgie (relativ)

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Nicht bekannt

2.9 Blockade des Nervus saphenus

Transsartoriale Technik

In Rückenlage lässt man den Patienten das zu blockierende Bein aktiv strecken. Dabei kontrahieren sich der M. vastus medialis und der M. sartorius, deren Konturen gut tastbar sind. Etwa 2 Querfinger oberhalb der Patella sucht man die Loge zwischen dem M. sartorius und dem M. vastus medialis worin der N. saphenus hinter dem M. sartorius verläuft.

Ca. 3 Querfinger proximal des medialen Kniegelenksspaltes wird die Kanüle in diese Loge vorgeschoben.

Alternativ kann man diese Blockade auch durch den M. sartorius durchführen, daher auch die Bezeichnung „transsartoriale Technik“.

Vorteile dieser Technik (im Gegensatz zur klassischen Technik) sind schmerzfreie bzw. – arme Durchführung (kein Periostkontakt), hohe Erfolgsrate sowie die Möglichkeit einer Katheteranlage.

Indikationen:

• Inkomplette Plexus-lumbalis-Blockade
• Kombination mit distalem Ischiadicusblock (Blutleere, Operationen)
• Eingriffe bzw. Schmerztherapie am medialen Unterschenkel

Spezielle Kontraindikationen:

• Ausgeprägte Varicosis (relativ)

Komplikationen, Nebenwirkungen:

• Nicht bekannt