Arten der Schmerzbehandlung

Lokalanästhetika für rückenmarksnahe sowie periphere Nervenblockaden

Allgemeines

Lokalanästhetika sind im Allgemeinen  Pharmaka, die durch Interaktion mit Natriumkanälen an der inneren Nervenzellmembran eine Depolarisation der Nervenfasern verhindern und so die Reizleitung unterbrechen.

Lokalanästhetika (LA) sind schwach basische aromatische Amine mit ähnlicher Grundstruktur. Als aliphatische Verbindungen bestehen LA aus einem lipophilen Teil (aromatischer Ring) und einem hydrophilen Teil (Aminogruppe). Die Verbindung der beiden Molekülteile entspricht entweder einer Esterbindung oder einer Amidbindung. Folglich werden die LA in Aminoester bzw. Aminoamide eingeteilt.

Wirkungsweise

LA blockieren den schnellen Na+ - Einstrom in die Zelle, sodass kein Aktionspotential ausgelöst werden kann. Um wirken zu können muss das LA in einer aktiven Form vorliegen. In der aktiven Form eines LA ist die Aminogruppe dissoziiert, also ionisiert (quartäres Amin =Kation bzw. Salz). Jedoch um die Lipidbarriere des Gewebes zu durchdringen muss das LA zunächst als freie Base (nur diese ist lipophil!) vorliegen, d.h: nicht ionisiert als tertiäres Amin = Proton bzw. Base. Das Verhältnis zwischen beiden Formen beschreibt der pKa Wert. Der pKa Wert bzw. die Dissoziationskonstante der LA ist jener pH Wert, an dem Verhältnis Kation: zu Base gleich 1:1 ist. Es gilt: Je kleiner der pKa Wert desto geringer die Anschlagzeit (desto höher der Basenanteil). Im entzündlichen Gewebe penetriert das LA schlecht, da weniger LA in Form der freien Base zur Verfügung ist.

Pharmakokinetik

Die Metabolisierung der Aminoester erfolgt mittels der Pseudocholinesterase (Hydrolyse der Esterbindung), die im Serum, in Erythrocyten sowie in der Leber vorhanden ist. (CAVE: der Metabolit Paraaminobenzoesäure ist allergen!)

Aminoamide werden in der Leber mittels mikrosomaler Enzyme hydroxyliert bzw. dealkyliert (CAVE: Dealkylierung von Lidocain ist von der hepatischen Durchblutung abhängig – verlängerte Wirkung z.B.: bei Herzinsuffizienz; die Hydrolyse von Prilocain führt zur Bildung des Metaboliten Ortho-Toluidin -> Methämoglobin Bildner! Therapie: Methylenblau)

Nebenwirkungen (NW)

1.Lokale NW: 

Schädigung der Schwannschen Zelle bzw. des Axons -> Demyelinisierung (sehr selten!)

2.Sytemische NW: 

Ursache meist hohe Plasmaspiegel (intravasale Injektion, Überdosis, rasche Resorption vom Wirkort): 

a.) Zentralnervöse NW: 

in 1,5% (zunächst Erregung dann Dämpfung): Präkonvulsive Warnzeichen: taubes Gefühl von Lippen und Zunge, metallischer Geschmack, Schläfrigkeit, Ohrklingeln, Sehstörungen; später generalisierte Krämpfe (0,07-0.4%); 

b.) kardiovaskuläre NW: 

zunächst Tachykardie, später Abfall des Herzzeitvolumens, Vasodilatation, Blutdruckabfall, Bradykardie, ventrikuläre Arrythmien, Herzstillstand; 

c.) allergische Reaktionen

Die Wahl des Lokalanästhetikums hängt in erster Linie von der Art der Operation bzw. von deren Dauer ab.

NAME	Verfahren	%	Vorteile	Nachteile	Max. Dosis
Mepivacain kurz bis mittellang wirkendesAmino- amid, pKa  7,6	Infiltration Nervenblock PDA SA	0,5-1 1-1,5 1-2 4	schneller Wirkungseintritt		300 mg + Adrenalin 500 mg ohne
LIDOCAIN kurzwirksames Aminoamid, für alle Techniken geeignet pKa   7,9	Infiltration PDA SA i.v. Regional.	0,5-1 1-1,5 1-2 5, hb 0,25-0,5	Gut steuerbar weil kurz wirksam, schnell wirksam	Kummulation, bei Leberschäden: Metabolisierung ¯	300 mg + Adrenalin 500 mg ohne
BUPIVACAIN Stark und lang wirksames Amino- amid; pKa 8,01	PDA SA	0,25-0,5 0,25-0,75 0,5	Extrem lipophil "Fast in slow out" Phänomen,	ausgeprägte kardiotoxische NW	150 mg
ROPIVACAIN pKa  8,1	Infiltration Nervenblock PDA	0,2 0,2 0,75	Vasokonstriktion weniger toxisch	geringere muskuläre Blockade als Bupivacain	220 mg
LEVOBUPIVACAIN pKa  8,01	PDA SA	0,25-0,5 0,25-0,75	Weniger toxisch als das Razemat sensible Blockade > motorische Bl.		150 mg

Abkürzungen: PDA= Periduralanästhesie, SA= Spinalanästhesie, hb= hyperbar