Arten der Schmerzbehandlung
Anatomische Grundlagen für Blockaden der unteren Extremität
1) Regio inguinalis
Die Inguinalregion stellt einen Übergang vom Abdomen zum Oberschenkel. Die kraniale Begrenzung ist lateral von der Spinal iliaca anterior sup. und medial von der lateralen Anteil des M.rectus abdominis. Der kaudale Anteil bildet das Ligamentum inguinale.
In der Leistenregion liegt der Leistenkanal, welcher unter anderem beim Mann den Samenstrang (Funiculus spermaticus) und bei der Frau das Ligamentum teres uteri enthält.
Leistenkanal
Der Leistenkanal verläuft schräg von dorsal, kranial und lateral durch die Bauchwand nach ventral, kaudal und medial.
Die innere Öffnung des Leistenkanals wird als innerer Leistenring (Anulus inguinalis profundus) bezeichnet. Dort verläuft der Samenstrang. Die äußere Öffnung des Leistenkanals ist der äußere Leistenring (Anulus inguinalis superficialis). Er wird von der Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis und der oberflächlichenBauchwandfaszie bedeckt.
Der Musculus obliquus internus abdominis und transversus abdominis bilden mit ihren kaudalen Rändern das Dach des Leistenkanals.
Der Boden des Leistenkanals wird durch das Leistenband (lateral) und das aus Fasern der Aponeurose des Musculus obliquus externus entstehende Ligamentum reflexum (medial) gebildet.
Die Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis (Externusaponeurose) bildet die vordere Begrenzung des Leistenkanals. Die Hinterwand wird von der Fascia transversalis gebildet.
Der durch den Inguinalkanal ziehende Funiculus spermaticus enthält folgende Strukturen:
Ductus deferens (Samenleiter)
Blutgefäße: Arteria testicularis Vena testicularis bzw. Plexus pampiniformis , Arteria ductus deferentis , Vena ductus deferentis
Nerven: Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis, Plexus testicularis, Plexus ductus deferentis
Der Nervus ilioinguinalis verläuft ebenfalls bei beiden Geschlechtern durch den Canalis inguinalis - allerdings außerhalb des Funiculus spermaticus bzw. des Ligamentum teres uteri
2) Regio subinguinalis:
Für den sogenannten 3 in 1 Block ist die Regio subinguinalis mit dem dort verlaufenden N. femoralis von großer Bedeutung. Die Blockade dieses Nerven in dieser Region erreicht in weiterer Folge auch den N. cutaneus femoris lateralis und den N. obturatorius. Alle drei Nerven entstammen dem Plexus lumbalis ( Th12- L4).
Zur Orientierung in dieser Region dient die immer tastbare Spina iliaca anterior superior. Von dort weg erstreckt sich das Lig. inguinale bis zum Tuberculum pubicum. Das Leistenband ist bei beleibteren Personen nicht mit der oberflächlich zu sehenden Leistenbeuge gleichzusetzen, sondern ist dann immer weiter cranial zu ertasten. Caudal des Lig. inguinale findet sich die Regio subinguinalis, welche eine Teilregion des Trigonum femorale ist, und sich nur auf das Einzugsgebiet der dort befindlichen Gebilde beschränkt. Als laterale Grenze ist der von der Spina iliaca anterior superior entspringende M. sartorius, der bei mageren Personen sehr gut sichtbar ist, anzusehen.
Unter dem Leistenband befinden sich im medialen Teil die Lacuna vasorum, durch welche die A. und V. femoralis zur unteren Extremität ziehen. Der Puls der lateral der Vene liegenden A. femoralis ist hier sehr gut tasbar. Unter dem lateralen Teil des Lig. inguinale befindet sich die Lacuna musculorum, die von der Lacuna vasorum durch den Arcus iliopectineus getrennt ist. Durch die Lacuna musculorum ziehen der M. iliopsoas und der zwischen den beiden Teilen des Muskels bereits aufgefächerte N. femoralis ( L1- L4 ).
Der N. femoralis liegt dabei von der dicken Fascia iliopsoica bedeckt, sodaß sich hier eingebrachte Flüssigkeiten bis zum Ursprung des M. psoas major ausbreiten können. Zu erwähnen sei hier, dass die den M. sartorius innervierenden Äste des N. femoralis vom Hauptstamm durch septenartige Bindegewebsverdichtungen getrennt sein können. Um das Ballotement patellae auszulösen, muss man dann gegebenenfalls die Nadel noch ein wenig tiefer führen. Knapp unter der Spina iliaca anterior superior betritt der N. cutaneus femoris lateralis ( L2- L3 ) die Vorderseite des Oberschenkels. Der N. obturatorius ( L2- L4 ) zieht als einziger Ast des Plexus lumbalis durch das kleine Becken und betritt nach Durchsetzten des Canalis obturatorius die Muskelgruppe der Adduktoren
3) Regio glutealis:
Um auch die Versorgung der distal des Knies liegenden Regionen zu gewährleisten, muß man den N. ischiadicus ( L4- S3 ) und für die Oberschenkelrückseite den N. cutaneus femoris posterior ( S1- S3 ), beides Äste des Plexus sacralis, blockieren. Beide Nerven laufen im kleinen Becken und betreten die Regio glutealis durch das Foramen infrapiriforme, begleitet von zahlreichen Nerven und Gefäßen.
Als wichtige Orientierungspunkte für diese Region dienen die Spina iliaca posterior superior mit der Crista iliaca, das Tuber ischiadicum und der Trochanter major femoris. Dabei ergeben sich wichtige Projektionslinien.
Durch Halbierung der „Spina- Tuberlinie ( Spina il. post. sup. und Tuber ischiadicum ) kann man die Lage des Foramen infrapiriforme bestimmen; durch Drittelung der Tuber- Trochanterlinie ergibt sich zwischen medialen und mittleren Drittel dieser Linie die Lage des N. ischiadicus knapp cranial des Sulcus gluteus.
Bei seinem Austritt durch das Foramen infrapiriforme wird der N. ischiadicus von den Vasa pudenda interna, dem N. pudendus, dem N. gluteus inf. und die zum M. gluteus maximus ziehende A. glutea inf., sowie dem N. cut. fem. post. begleitet. Der N. ischiadicus zieht nun bedeckt vom M. gluteus maximus nach caudal und liegt dabei oberflächlich zu den pelvitrochanteren Muskeln. Manchmal wird der Nerv noch von einer in ihrer Stärke variablen A. comitans n. ischiadici flankiert.
Der N. ischiadicus verlässt die Regio glutealis am Unterrand des M. gluteus maximus. Dabei liegt er stets lateral des Caput longum des M. biceps femoris, der am Tuber ischiadicum entspringt und nach distal zieht. Der N. cutaneus femoris posterior liegt hier deutlich oberflächlicher und auch weiter medial als der N. ischiadicus.
4) Fossa poplitea
Der Nervus ischiadicus zieht durch das Foramen infrapiriforme zwischen den Adduktoren und den Flexoren des Oberschenkels zur Fossa poplitea. Er wird in seinem Verlauf durch den Musculus biceps femoris bedeckt. Auf dem Weg zur Fossa poplitea begleiten Arterien den Nervus ischiadicus. Zum einen die Arteria comitans nervi ischiadici
Die Fossa poplitea ist eine durch die umliegenden Muskeln definierte, rautenförmige Grube an der Dorsalseite des Knies. Ihr Weichteilkompartiment enthält wichtige Leitungsbahnen für den Unterschenkel.
Die Fossa poplitea wird proximal von den ischiocruralen Muskeln begrenzt. Die mediale Grenze bilden der Musculus semitendinosus und der Musculus semimembranosus. Die laterale Begrenzung ist der Musculus biceps femoris. Die distale Begrenzung erfolgt durch die oberflächliche Beugemuskulatur (Wadenmuskulatur) desUnterschenkels. medial und lateral: Musculus gastrocnemius
In der Fossa poplitea befinden sich, folgende Gefäße und Nerven:
Nervus tibialis, der Nervus peroneus communis, Vena poplitea ,Arteria popliteal, Vena saphena parva, Vena saphena magna.
6-10 cm oberhalb der Fossa ist der distale Ischiadikusnerv vor seiner Abzweigung gut für die distal Ischiadikusblockade abgrenzbar.
Sen. Scientist Priv. Doz. Dr.med.univ. Georg Feigl
