Arten der Schmerzbehandlung
Anatomische Grundlagen für Blockaden der oberen Extremität
1) Anatomie der Scalenuslücken:
Ziel dieser Blockade ist es, den aus den Segementen C5- Th1/2 kommenden Plexus brachialis sehr kurz nach seinem Austritt aus der Wirbelsäule zu erreichen.
Die ventralen Äste der Rückenmarkssegmente verlaufen in Form der Trunci superior (aus C5 und C6), medius ( C7 ) und inferior (C8 und Th1 ) des Plexus brachialis durch die hintere Scalenuslücke, betreten die seitliche Halsregion und streben dem Arm zu.
Sehr wichtige und gut tastbare Orientierungshilfen sind der Hinterrand des M. sternocleidomastoideus und die Cartilago thyroidea mit der direkt darunter befindlichen Cartilago cricoidea. Der Ringknorpel projiziert sich dabei auf die Höhe des sechsten Halswirbels, der an seinem Querfortsatz das sehr stark ausgebildete Tuberculum anterius oder auch caroticum hat.
Das Tuberculum caroticum bildet gleichzeitig das untere Ende des Ursprungesfeldes des M. scalenus anterior. Dieser Muskel zieht nach caudal und bildet die hintere Grenze der vorderen Scalenuslücke. Durch diese Lücke, deren vordere Abgrenzung der M. sternocleidomastoideus ist, ziehen neben der V. subclavia als größtes Gebilde noch einige andere Gefäße in die seitliche Halsregion.
Wichtiger hingegen ist die hintere Scalenuslücke, deren hintere Wand der M. scalenus medius bildet und die nach caudal an der Costa prima ihr Ende findet. Durch die gesamte Ausdehnung des Spaltes tritt der Plexus brachialis hindurch. Ebenso durchläuft die A. subclavia die hintere Scalenuslücke. Sie ist dicht an deren unteren Grenze, welche durch die Costa prima gebildet wird zu finden. Eingehüllt werden die Gebilde von der derben Fascia cervicalis profunda, die auch die tiefen Halsmuskeln umscheidet.
Medial der Scalenuslücken befindet sich die sehr wichtige tiefe Halsregion, durch die zahlreiche Gebilde verlaufen, das Trigonum scalenovertbrale, dessen laterale Begrenzung der M. scalenus anterior ist. Zu tiefes Vorstoßen der Nadel kann unter anderem die dicht vor dem Tuberculum caroticum aufgelagerte A. carotis communis gefährden. Tiefer in der Region versteckt zieht die aus der A. subcalvia stammende A. vertebralis, die dicht medial von der hinteren Scalenuslücke nach cranial verlauft und im Foramen transversarium des sechsten Halswirbel verschwindet. Eng an diese großen Gefäße angelagert zieht der Truncus sympathicus durch dieses tiefe Halsdreieck, wobei das Ggl. cervicothoracicum sive stellatum sich direkt vor den Hals der Costa prima legt. Zuletzt sei noch der N. phrenicus erwähnt, der dem M. scalenus vorne aufliegt und von seiner Muskelfaszie umhüllt wird.
2) Regio cervicalis lateralis:
Nach dem Durchtritt durch die hintere Scalenuslücke liegt der Plexus brachialis mit einer kurzen Verlaufsstrecke im medialen und caudalen Teil der Regio cervicalis lateralis. Dieser kurze, oberhalb der Clavicula befindliche Teil wird auch die Pars supraclavicularis des Plexus brachialis genannt.
Am lateralen Rand des M. sternocleidomastoideus, knapp ober der Clavicula kann man die hier verlaufenden Trunci als mächtigen Strang gut tasten. Die Trunci lagern sich von lateral und dorsal der A. subclavia an, die sich selber von hinten her an die Clavicula schmiegt. Drückt man die Haut oberhalb und hinter der Clavicula tief ein, so kann man bei mageren Personen medial der Trunci den Puls der A. subclavia fühlen. Als zusätzliche Orientierungshilfe zieht der M. omhyoideus im medial unteren Eck nach lateral in Richtung seines Ansatzes an der Scapula. Dieser Muskel liegt direkt vor den Trunci und ist bei normalem Habitus ebenso wie die Nervenstämme gut durch die Haut tastbar. Bei beleibteren Personen ist der Plexus brachialis nicht weiter als 2,5cm vom Hautniveau entfernt.
3) Regio infraclavicularis:
Eine weitere gute Möglichkeit zur Erreichung des Plexus brachialis ist die Regio infraclavicularis. Dort formieren sich die drei Trunci, die jeder in einen vorderen und hinteren Ast zerfallen, in darausfolgende Faszikel um.
Die Regio infraclavicularis besitzt als obere Grenze die in ihrer gesamten Länge gut tastbare Clavicula. Unterhalb des Schlüsselbeines finden sich im medialen Teil der M. pectoralis major und im lateralen der M. deltoideus.
Zwischen beiden senkt sich bei mageren Personen die Haut deutlich zum Trigonum deltoideopectorale (MOHRENHEIM´sche Grube) ein. Bei gesenkter Schulterposition kann auch der Processus coracoideus ertastet werden.
In der Tiefe dieser Grube bildet der Plexus brachialis nun die drei Faszikeln aus, die der begleitenden A. subclavia eng anliegen. Dringt man durch das Trigonum deltoideo-pectorale in die Tiefe vor, so gelangt man zuerst zur Fascia clavipectoralis, die sich von der Clavicula zum Processus coracoideus und zum M. pectoralis minor ausspannt. Nach Durchstoßen dieser teilweise kräftigen Platte erreicht man zuerst den lateral und vor der A. subclavia liegenden Fasciculus lateralis, der aus den vorderen Anteilen des Truncus superior und medius gebildet wird. Aus diesem Faszikel entstehen in weiterer Folge der N. musculocutaneus (C5-C7) und die laterale Zinke des
N. medianus (C6 und C7). Dorsolateral zur A. axillaris liegt der aus allen hinteren Ästen der Trunci gebildete Fasciculus posterior, aus dem der N. axillaris (C5 und C6) sowie der N. radialis (C5-C8) hervorgehen. Hinter der Arterie versteckt liegt der aus dem vorderen Ast des Truncus inferior gebildete Fasciculus medialis. Aus diesem entspringen die mediale Zinke des N. medianus (C8 und Th1), der N. ulnaris (C7, C8 und Th1) , der N cutaneus antebrachii medialis(C8 und Th1) und der N. cutaneus brachii medialis( Th1 und Th2 ).
4) Fossa axillaris:
Eine weitere sehr gute Möglichkeit, möglichst viele Nerven des Plexus brachialis zu anästhesieren, ist der Verlauf dieser Gebilde in der Fossa axillaris. Dort lösen sich die Faszikeln in die großen Nerven für die obere Extremität auf.
Die Fossa axillaris ist ein Teil der Regio axillaris. Sie besitzt als vordere Grenze die Plica axillaris anterior (vordere Achselfalte), die dem M. pectoralis major entspricht, und als hintere Grenzlinie die Plica axillaris posterior (hintere Achselfalte), gebildet durch den M. latissimus dorsi. Zwischen beiden ist die Haut zur Fossa axillaris eingesunken. Am lateralen Rand der vorderen Achselfalte erscheint ein Muskelwulst, der vom kurzen Kopf des M. biceps und vom M. coracobrachialis aufgeworfen wird. Dieser Wulst ist die laterale Begrenzung des Sulcus bicipitalis medialis, in dem der Gefäß- Nervenstrang von der Achselhöhle zur Ellenbeuge hin verlauft.
In der Fossa axillaris befindet sich der Gefäß- nervenstrang im Spatium axillare profundum und ist durch die derbe Fascia axillaris profunda von dem hauptsächlich mit Bindegewebe und Lymphknoten gefüllten eigentlichen Raum der Achselhöhle getrennt.
Im Spatium axillare profundum findet man die aus den Faszikeln hervorgehenden Nerven. Der N. medianus wird durch die beiden Zinken aus dem medialen sowie lateralen Faszikel gebildet und liegt zuerst vor der A. axillaris und lagert sich anschliessend lateral an die Arterie an. Medial von der Arterie finden sich die übrigen Nerven des Fasciculus medialis, insbesondere den N. ulnaris. Der aus dem Fasciculus lateralis entstammende N. musculocutaneus hat sich bereits leicht nach lateral hin abgesetzt und dem
M. coracobrachialis genähert. Dieser Nerv kann jedoch schon sehr weit proximal in der Regio infraclavicularis vom Fasciculus lateralis abgespaltet sein, sodass er bei einer axillären Blockade nicht obligat erreicht wird. Die beiden Äste des Fasciculus posterior liegen in diesem Bereich hinter der A. axillaris, wobei der N. axillaris schon bald nach hinten hin abbiegt und durch die laterale Achsellücke zieht. Der N. radialis entfernt sich erst am Oberarm von der Arterie und begleitet die A. profunda brachii auf seinem Weg durch die Streckerloge.
Sen. Scientist Priv. Doz. Dr.med.univ. Georg Feigl
