Arten der Schmerzbehandlung
Anatomische Grundlagen für rückenmarksnahe Blockaden
1) Lumbalanästhesie:
Die Räume des Canalis vertebralis erreicht man sehr leicht bei Vorgehen im unteren Lendenwirbelbereich, ohne dabei das Rückenmark zu gefährden. Die Medulla spinalis besitzt ihr Ende auf der Höhe des 2. Lendenwirbels, caudal davon findet sich nur noch die Cauda equina, gebildet durch die zu den streng zugeordneten Formania intervertebralia verlaufenden Radices ventrales und dorsales. Leicht ertastet man die Processus spinosi der Lendenwirbel, wobei der Dornfortsatz von L4 dem höchsten Punkt der Crista iliaca entspricht.
Es ist nun möglich, oberhalb oder unterhalb des Processus spinosus des vierten Lendenwirbels einzustechen. Dabei durchdringt man die in diesem Bereich sehr dicke Cutis und variabel dick vorkommende Subcutis, die Fascia thoracolumbalis, das Lig. supraspinale und Lig. interspinale, bis man auf einen deutlichen radiergummiartigen Widerstand stößt. Dieser Widerstand enspricht dem Lig. flavum, welches median fehlen kann. Dies ist bei einem streng medianen Zugang zu beachten. Weiter caudal zwischen dem letzten Lendenwirbel und dem Os sacrum sind Verschmelzungen der hinteren Wirbelanteile mit Einengungen bis Totalverschluß des Zwischenraumes möglich, die ein Erreichen des Canalis vertebralis erschweren, ja gar unmöglich machen können.
Sobald das Lig. flavum durchsetzt und ein deutlicher Widerstandsverlust zu spüren ist, befindet man sich im Spatium epidurale (Epiduralraum).
Dieser Raum umgibt allseits die Dura mater von außen her und besitzt im dorsalen Bereich des Lendenwirbelsäulekanals eine Ausdehnung bis zu 1 cm. Thorakal ist das Spatium epidurale dorsal etwa 7 mm und cervical an die 5 mm breit. Das Spatium ist mit Fett und zahlreichen Venen, die hier den Plexus venosus vertebralis internus post. bilden, erfüllt. Ein weiterer Widerstand zeigt das Erreichen der Dura mater, der die Arachnoidea von innen her ganz eng anliegt, an. Nach Durchsetzten dieser Schicht befindet man sich im Spatium subarachnoideum (Liquorraum), in dem sich die bereits oben erwähnte Cauda equina befindet.
2) Sacralanästhesie:
Das Spatium epidurale ist, speziell bei Kindern, auch über das caudale Ende des Canalis sacralis zu erreichen. Dabei sind die beiden Cornua sacralia zu ertasten, die den Eingang des Canalis sacralis zu beiden Seiten flankieren. Verschlossen wird der Eingang durch die Ligg. sacrococcygea. Durch diese Bänder erhält der Epiduralraum gleichzeitig einen Abschluß nach caudal.
3) Thorakale Epiduralanästhesie:
Bei der thorakalen Epiduralanästhesie ist die Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten besonders wichtig, um das Rückenmark nicht zu gefährden. Dabei ist die Mittellinie durch die gut tastbaren Dornfortsätze leicht feststellbar. Als weitere Hilfe dient die Lage der Scapula. Mit ihrer Spina scapulae liegt sie auf Höhe des dritten, mit ihrem Angulus inf. auf Höhe des 7. Brustwirbels. Die Processus spinosi der Brustwirbel sind steil nach caudal gerichtet, sodaß die Spitze des Dornfortsatzes sich auf die Lamina des jeweils caudal folgenden Wirbels projiziert. Dies ist bei der senkrechten Führung der Nadel seitlich zum Dornfortsatz zu beachten. Um dann, wie auch bei der lumbalen Epiduralanästhesie, das Lig. flavum zu erreichen, tastet man sich mit der Nadel an der Lamina bis zu deren Oberrand nach cranial vor.
Dann muß die Nadel nach cranial und medial geführt werden, bis wieder der ganz typische Widerstand des Lig. flavum zu spüren ist. Bei Durchstoßen dieses Bandes gelangt man wieder in das Spatium epidurale.
Sen. Scientist Priv. Doz. Dr.med.univ. Georg Feigl
